睾丸混合性生殖细胞瘤4例MRI表现

陶立新，龙德云，张福刚

睾丸混合性生殖细胞瘤4例MRI表现

陶立新1，龙德云2，张福刚2

睾丸肿瘤；混合性生殖细胞瘤；磁共振成像

睾丸混合性生殖细胞瘤(mixed germ cell tumors，MGCTs)是一种来源于原始生殖细胞的少见恶性肿瘤，由一种以上生殖细胞肿瘤成分来源构成，主要见于青年男性，但起病始于胎儿发育阶段。MGCTs占生殖细胞瘤的32%～54%，大多数由两种类型的生殖细胞肿瘤组成，由胚胎癌和畸胎瘤混合，混有卵黄囊瘤，或有不等量的合体细胞滋养层细胞等比较常见[1]。MGCTs因缺乏典型的临床表现，术前诊断往往较为困难。笔者回顾性分析武警浙江总队医院2009-06至2014-02收治的4例MGCTs患者的资料，结合文献，探讨其临床、病理、免疫组化及MRI表现特点，以提高对本病的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料 4例MGCTs患者，年龄20～38岁，平均32岁。4例均为左侧睾丸肿瘤，无明显诱因出现患侧睾丸渐进性肿大，病程3～6个月。触诊睾丸肿块质地偏硬，表面光滑，无压痛。4例均行患侧睾丸根治性切除术及腹腔镜下后腹膜淋巴结清扫术，术中后腹膜腔未发现肿大淋巴结。

1.2 MRI检查方法 应用德国西门子公司生产的Siemens Magnetom Avanto 1.5 T超导核磁共振机扫描，使用体部线圈，层厚3 mm，层间距2 mm；应用快速自旋回波TSE(Turbo spin echo,TSE)进行多方位扫描，(TSE)T1WI，TR：920 ms，TE：12 ms；(TSE)T2WI，TR：4280 ms，TE：96 ms，且轴位增加脂肪抑制T2WI+FS序列。主要观察睾丸肿块的位置、大小、形态、内部信号、肿块与睾丸实质的关系，结合临床资料对MGCTs进行诊断分析。

1.3 病理学检查 标本检查采用大体观察，病理切片HE染色，血清肿瘤标志物AFP、β-HCG、CEA的检测和免疫组化染色。

1.4 结果

1.4.1 MRI表现 睾丸肿块体积较大，呈类圆形，边缘光整，与正常睾丸组织比较，肿块在T1WI序列主要呈等低信号，3例因有出血坏死，肿块在T1WI序列呈高低混杂信号(图1A)，在T2WI+FS序列呈高信号(图1B)，2例含有少量脂肪在T1WI序列呈斑片状高信号，在T2WI+FS序列脂肪信号显著减低(图2)，1例肿块周围可见少许正常的睾丸组织，中央可见多发片状坏死区(图3)； 附睾、精索均未受侵犯。

1.4.2 病理学检查 肿瘤大小：(4.5 cm×5 cm)～(10 cm×8 cm)，质地偏硬，包膜完整，剖面灰白、灰红，4例中央有片状坏死区，1例肿块周围有正常的睾丸组织，1例有少许睾丸鞘膜积液，后腹膜腔未见淋巴结转移。3例组合形式为胚胎癌与畸胎瘤，1例为胚胎癌、精原细胞瘤及畸胎瘤3种成分合并；3例AFP、CEA、HCG阳性，1例AFP、CEA、HCG阴性；免疫组化染色CK(+)、CD30(+)、CD117(+)、D2-40(灶+)呈阳性的有3例，血生化常规、血凝分析等均未见明显异常。

图1 左侧睾丸胚胎癌合并畸胎癌伴有出血坏死

A、B.左侧睾丸肿块巨大，在T1WI序列呈高低混杂信号，在T2WI+FS序列呈等高信号，边缘光整

图2 左侧睾丸胚胎癌合并畸胎瘤

A、B.左侧睾丸肿块体积较大，肿块在T1WI序列呈等高信号，经过T2WI+FS脂肪抑制后肿块内脂肪信号减低

2 讨 论

2.1 临床特点 生殖细胞瘤可发生于性腺内和性腺外部位，性腺外生殖细胞瘤常见于大脑、颈部、纵膈、腹膜后、骶尾部等轴向分布部位，甚至发生于胰腺头部[2]。睾丸混合性生殖细胞瘤的病因尚不明确，该肿瘤来源于全能性原始生殖细胞，具有多向分化潜能，可以向精原细胞瘤及非精原细胞瘤性生殖细胞肿瘤(non-seminoatous germ cell tumors, NSGCT)两个方向分化。有人认为混合性生殖细胞瘤的发生可能为精原细胞瘤沿着NSGCT的方向局限性分化所致：向胚内三胚层分化为畸胎瘤；形成原始胚囊的滋养层细胞成分为绒毛膜上皮癌；形成原始胚胎细胞，可向胚体和胚外结构分化为胚胎性癌；向胚外内胚层、中胚层分化为卵黄囊瘤[3]。睾丸混合性生殖细胞瘤是一类发生于睾丸的生殖细胞瘤，较少见，多发生于20～35岁男性，常见症状为睾丸无痛性渐进性肿大，触诊肿块较大，表面光滑，大多无压痛。

图3 左侧睾丸胚胎癌合并精原细胞瘤、畸胎瘤

A、B.左侧睾丸肿块在T2WI+FS序列多发呈斑片状高信号，周围可见弧形正常的睾丸组织信号，在T1WI序列呈高低混杂信号

2.2 MRI表现 MGCTs常见组合形式有：胚胎癌合并畸胎瘤、精原细胞瘤合并胚胎癌、胚胎癌、卵黄囊合并畸胎瘤等多种合并形式；此外还有极少见的精原细胞瘤合并绒毛膜癌、畸胎瘤及次生体恶性横纹肌肉瘤的报道[4]。本组4例睾丸混合性生殖细胞瘤，3例组合形式为胚胎癌与畸胎瘤，1例为胚胎癌、精原细胞瘤及畸胎瘤3种成分合并。由于睾丸混合性生殖细胞瘤中的畸胎瘤、胚胎性癌及卵黄囊的恶性程度较高，生长速度较快，肿瘤易发生缺血坏死，故肿块体积较大，MRI信号常不均匀。文献[5]报道，睾丸混合性生殖细胞瘤患者血AFP和HCG升高的分别占60%和55%，局灶性出血和坏死常见。本组肿块大小介于(4.5 cm×5 cm)～(10 cm×8 cm)，边缘光滑，4例肿块内具有大片坏死区，肿块在T1WI呈等低混杂信号，在T2WI+FS序列呈高低混杂信号，且1例肿块内可见脂肪信号。综上所述，当发病患者为青年，睾丸肿块体积较大，质地较硬，MRI表现出血、大片坏死的混杂信号，有时可见脂肪信号，且AFP及HCG升高时应考虑到混合性生殖细胞瘤的诊断。

2.3 鉴别诊断 睾丸生殖细胞瘤的MRI表现有一定的特征，结合临床病史大多可作出正确的诊断。但是混合性生殖细胞瘤组成成分复杂，病理诊断时还需多次取材并找到特征性结构，结合免疫组化，观察确定各肿瘤成分比例，对该瘤的预后与肿瘤类型及分化程度具有重要的临床意义。睾丸混合性生殖细胞瘤主要应与以下几种睾丸肿瘤进行鉴别。

2.3.1 恶性淋巴瘤 患者年龄多在50岁以上，睾丸肿块多为弥漫浸润性生长，双侧睾丸同时或先后发病，对照正常睾丸，肿块在T2WI序列呈均匀低信号为主，增强后轻度强化，同时伴有睾丸鞘膜积液或精索、附睾受累。

2.3.2 精原细胞瘤 青壮年男性相对较为常见，与正常睾丸对比，肿瘤在T2WI呈均匀低信号或以低信号为主的混杂信号，且可见低信号纤维间隔，增强扫描后肿瘤轻度强化，纤维间隔强化高于肿瘤组织精原细胞瘤。

2.3.3 睾丸间质细胞瘤 常有男性乳腺发育等内分泌症状表现，多发生于睾丸的外周部位，边界清晰，肿瘤周围有正常的睾丸组织，血供丰富，增强后强化显著[6]。

综上所述，睾丸混合性生殖细胞瘤的MRI表现有一定的特点，结合临床病史，可提高睾丸混合性生殖细胞瘤的诊断及鉴别诊断水平，确诊还须依赖病理及免疫组化的检测。MRI具有极高的软组织分辨力，可有多参数及任意方位成像的优势；且MRI检查无X射线辐射之忧，其在睾丸肿瘤术前诊断及术后随访方面具有重要的临床意义。

[1] 冯晓莉，译.泌尿系统及男性生殖器官肿瘤病理科和遗传学[M].北京：人民卫生出版社，2006：278-279.

[2] Jinhu Wang, Zhihui Zheng, Yuhui Qiu,etal. Primary mixed germ cell tumor arising in the pancreatic head[J]. J Pediatr Surg，2013，48: 21-24.

[3] 张 俊，朱明华，郑建明，等.睾丸混合性生殖细胞瘤1例[J].临床泌尿外科杂志，2002，17(7)：382.

[4] Aneja A，Bhattacharyya S，Mydlo J,etal. Testicular seminomatous mixed germ cell tumor with choriocarcinoma and teratoma with secondary somatic malignancy: a case report[J]. J Med Case Rep,2014,8(1):1.

[5] 廖松林，刘彤华，李维华，等.肿瘤病理诊断与鉴别诊断学[M].福州：福建科学技术出版社，2006:470.

[6] 龙德云，谭细凤，张 艳，等.睾丸间质细胞瘤的CT/MRI表现及文献复习[J].中国临床医学影像杂志，2014,25(2)：136-138.

(2014-03-01收稿 2014-05-22修回)

(责任编辑 岳建华)

陶立新，本科学历，副主任护师，E-mail:taolixin_2000@163.com

1. 310020杭州，武警浙江总队卫生处；2. 314000嘉兴，武警浙江总队医院放射科

龙德云，E-mail: dragondy_2000@163.com

R737.21；R445.2；R445.3