孕妇血清、羊水可溶性人白细胞抗原-G与胎膜早破的相关性

徐景杰，杭木兰，赵 玮

孕妇血清、羊水可溶性人白细胞抗原-G与胎膜早破的相关性

徐景杰，杭木兰，赵 玮

目的探讨sHLA-G在胎膜早破发生、发展过程中的作用以及相关性，并探讨其与组织学绒毛膜羊膜炎(histological chorioamnionitis，HCA)的相关性。方法通过检测胎膜早破(promature rupture of memberes，PROM)及正常妊娠的孕妇血清及羊水中可溶性人白细胞抗原-G (soluble human leukocyte antigen-G，sHLA-G)的水平变化，采用酶联免疫吸附实验测定正常分娩的足月胎膜早破孕妇(term premature rupture of membrances，TPROM)、未足月胎膜早破孕妇(preterm pr-emature rupture of membranes，PPROM)各30例与正常妊娠对照组24例血清及羊水中sHLA-G的表达水平变化，以及观察其在HCA与非HCA组中两因子的水平变化。结果(1)胎膜早破孕妇血清及羊水中sHLA-G水平与正常对照组相比均升高，并于产后胎膜组织病理检测出HCA组血清及羊水中sHLA-G的水平均高于非HCA组，差异均有统计学意义(P<0.05)；(2)从破膜时间与胎膜HCA发生率的关系可知：<8 h发生率为7.14%，8～12 h发生率为33.3%，>12 h发生率为64.2%，3组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，可认为破膜时间越长感染发生率越高。结论孕妇血清及羊水中sHLA-G水平升高可能参与了胎膜早破或合并有绒毛膜羊膜炎的发生，进而推测其可能作为胎膜早破或绒毛膜羊膜炎的临床诊断指标之一。

胎膜早破；组织学绒毛膜羊膜炎；可溶性人白细胞抗原-G

胎膜早破(promature rupture of memberes，PROM)是指临产前孕妇发生胎膜破裂，是产科常见的并发症之一，国内报道其发生率约占分娩总数的2.7%～7%，国外报道为5%～15%[1]。可分为TPROM与PPROM。TPROM发生率为10%，PPROM发生率为2.0%～3.5%[1]；PROM约有30%～40%并发早产，发生率逐年增高，可引起胎盘早剥、脐带脱垂、胎儿宫内窘迫和新生儿呼吸窘迫综合征等，是孕妇及胎儿感染率、新生儿发病率和病死率上升的一个重要原因[2]。而绒毛膜羊膜炎是指羊水、胎膜、胎盘或子宫等的感染，是PROM的重要并发症，也是自发性早产的重要危险因素之一，与早产儿的不良预后具有密切相关性，增加新生儿疾病的发生率和病死率[3]。发生PROM的原因很多，往往为多因素相互作用，从胎膜本身结构的改变到细菌、病毒及微生物感染再到酶类、细胞因子及基因多态性等方面，国内外学者都已做了大量的研究[4-7]，可谓发病机制复杂，机制不明确。目前诊断PROM或合并有绒毛膜羊膜炎均缺乏一个金标准。本研究选择近年来新发现的重要的免疫耐受分子可溶性白细胞抗原-G(sHLA-G)，测定其在PROM孕妇血清、羊水中的水平变化，并探讨其与组织学绒毛膜羊膜炎的相关性。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2013-03至2013-10就诊于武警内蒙古总队医院住院正常分娩的PROM孕妇共60例。其中，TPROM组30例,平均(26.67±3.08)岁，孕周37～41+6周；PPROM组30例，平均(27.2±3.1)岁，孕周30+5～36+6周。两组均产后取胎膜组织于武警内蒙古总队医院病理科检查分为组织学绒毛膜羊膜炎(HCA)组和非绒毛膜羊膜炎(非HCA)组。正常分娩的孕妇24例作为对照组,平均(25.6±2.5)岁，孕周37～41周，对照组经胎膜病理检测均无绒毛膜羊膜炎。

1.2 纳入标准 (1)单活胎、首次妊娠的孕妇；(2)除外其他原因所致的感染征象；(3)无内外科合并症及其他妊娠期合并症，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等。

1.3 诊断标准

1.3.1 胎膜早破 按文献[1]中的相关标准：(1)孕妇自感阴道内尿样液体流出；(2)阴道窥器检查：见液体自宫颈流出或后穹隆较多积液中可见胎脂样物质；(3)阴道液pH测定：(正常阴道液pH为4.5～5.5，羊水pH值为7.0～7.5)阴道液pH>6.5，提示胎膜早破可能性大；(4)阴道液涂片检查：取阴道后穹隆积液于干净玻片上干燥后镜检，显微镜下可见羊齿状结晶为羊水；(5)B型超声检查：羊水量减少。

1.3.2 组织学绒毛膜羊膜炎病理诊断 镜下绒毛膜板及羊膜被中性粒细胞浸润，胎盘绒毛膜板晦暗或不透明[8]。

1.4 方法

1.4.1 标本采集方法 所有受试者均于入院后未给予任何处理治疗(如抗感染治疗、缩宫素静滴等)即时抽取肘静脉血5 ml(不加抗凝药)，常温下静置自然凝固20 min，3000 r/min离心20 min，取上清液，-20 ℃保存待测。羊水均于产时常规消毒外阴阴道，行阴道检查上推胎头，使羊水自阴道流出，用注射器抽取羊水5 ml。正常分娩患者，产时暴露羊膜后用注射器穿刺抽取羊水5 ml，放入无菌管，3000 r/min离心20 min，取上清液，-20 ℃保存待测。胎膜标本取材[9]：胎儿、胎盘娩出后，即刻取距胎膜破口边缘5 cm以上3、6、9、12点的全层胎膜组织2 cm×2 cm共4块，用无菌生理盐水洗净，以掷币法门取一块胎膜后用甲醛固定，送入我院病理科石蜡包埋，切片后HE染色。采用双盲法由病理科高年资医师专人负责阅片。

1.4.2 主要试剂、仪器 sHLA-G 酶联免疫吸附测定(enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA)试剂盒均由上海静融生物科技有限公司提供，MR3-353全自动酶标仪(Bio-Rad450，检测精度450 nm <1.0% CV)购自美国Biorad公司。

1.4.3 实验方法 使用sHLA-G ELISA试剂盒采用酶联免疫吸附实验检测孕妇血清、羊水中sHLA-G的水平。

2 结 果

2.1 一般情况 3组年龄及体重指数方差分析，各组间差异无统计学意义，证实3组人群的年龄及体重指数分布是均衡的。对3组孕周进行方差分析结果为差异有统计学意义(P<0.05)在进行两两组比较后发现，TPROM组与对照组孕周比较，差异无统计学意义，PPROM与TPROM、对照组孕周比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明孕周符合实验要求(表1)。

注：与PDROW组比较，①P<0.05

2.2 3组孕妇血清及羊水中sHLA-G检测结果 PPROM 组、TPROM 组血清及羊水中sHLA-G水平较对照组相比均升高，差异有统计学意义(P<0.05)，PPROM 组与TPROM 组血清及羊水中sHLA-G水平相比差异无统计学意义。可认为孕妇发生PROM后血清及羊水中sHLA-G水平均会升高。见表2。

表2 3组孕妇血清、羊水中sHLA-G水平比较 (ng/ml；

注：与对照组比较，①P<0.05

2.3 破膜时间与胎膜绒毛膜羊膜炎发生率的关系 3组绒毛膜羊膜炎的发生率比较，破膜时间越长感染发生率越高，尤以破膜时间超过12 h的发生率增加更明显，差异有统计学意义(χ2=24.147，P<0.05，表3)。

表3 胎膜早破合并组织学绒毛膜羊膜炎的发生率的比较

2.4 PROM合并有HCA与非HCA组孕妇血清及羊水中sHLA-G水平组间比较 TPROM与 PPROM组内HCA组血清及羊水中sHLA-G水平较非HCA组均升高，差异有统计学意义(P<0.05)。可认为当孕妇PROM合并有HCA发生时血清及羊水中sHLA-G水平升高(表4)。

表4 组织学与非组织学绒毛膜羊膜炎孕妇羊水、血清中sHLA-G水平比较 (ng/ml；

注：与非组织学绒毛膜羊膜炎组比较，①P<0.05

3 讨 论

PROM是产科常见的并发症之一，国内外已从宏观方面，如感染、环境、营养、社会心理因素等，以及微观方面，如分子生物学、基因、凋亡和神经内分泌等进行了研究，并认为PROM是由多种因素引起并相互作用的结果[10，11]。常见病因有各种阴道炎性反应上行性感染、羊膜腔感染等感染因素，PROM后临床上有13%～60%的孕妇发生羊膜腔感染(绒毛膜羊膜炎)，有2%～13%的孕妇发生产褥期感染或子宫内膜炎[12]。但只有约1/3的孕妇在组织学上可确定患有HCA，约2/3的孕妇病例因无明显临床症状和体征(亚临床绒毛膜羊膜炎)而被漏诊的，难以早期诊断[13]。

人类白细胞抗原-G(HLA-G) 隶属于非经典的HLA-Ⅰ类抗原，属于组织相容性复合物，于1987年由外国学者Geraghty等[14]首次克隆出来，相对分子量为(37～39)×103，其转录产物经过不同剪接方式形成了4种膜结合型分子，即mHLA-G1，G2，G3，G4，3种为可溶型分子，即sHLA-G5，G6和G7。它具有低多态性以及分布局限性等特点。主要分布在母-胎界面绒毛外细胞滋养层上，是维持妊娠的一种重要的免疫耐受分子[15]。很多学者研究发现母体中sHLA-G含量与妊娠是否成功相关，若母体sHLA-G含量高则妊娠易成功，否则妊娠往往失败，提示sHLA-G参与了诱导和维持母胎耐受，还能够抑制多种免疫细胞的功能，具有免疫调节作用。它主要表达于胎盘组织母胎界面的绒毛外滋养细胞层细胞，调节胎盘组织母胎界面的免疫逃逸，其表达异常可能与某些病理性妊娠如反复自然流产、子痫前期等有关[16]。有研究通过对妊娠期及非妊娠期妇女羊水、血清、脐血中sHLA-G的检测发现，妊娠各时期均可检测到sHLA-G，且妊娠期它水平显著高于非妊娠期，羊水中sHLA-G水平显著高于血清及脐血中sHLA-G水平，因此sHLA-G的作用比膜型HLA-G更为广泛[17]。正如本研究显示，PPROM组、TPROM组与正常对照组相比血清以及羊水中sHLA-G水平明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。且羊水中sHLA-G水平明显高于血清中的，提示sHLA-G在PROM孕妇血清以及羊水高水平，可能通过诱导母胎免疫耐受最终导致PROM的发生，这与赵明瑜等[18]的研究结论相一致。

另外，本研究从破膜时间与胎膜HCA发生率的关系可知：<8 h发生率为7.14%，8～12 h发生率为33.3%，>12 h发生率为64.2%，3组发生率比较，差异有统计学意义(P<0.01)，可认为破膜时间越长感染发生率越高，与汪丛敏等[19]的研究结果相一致，而TPROM以及PPROM合并HCA组的孕妇血清及羊水中sHLA-G的水平含量较非HCA组均高，差异有统计学意义(P<0.05)。这与Kusanovic等[20]的研究结果相一致，提示sHLA-G可能参与HCA的宿主免疫反应调节，血清及羊水中sHLA-G水平升高可能抑制了母体免疫细胞的活性最终导致HCA的发生。且该变化均发生在感染的临床症状及体征出现之前，作为HCA发生的早期事件。更由于其在孕妇血清及羊水中的水平不受孕龄、临产等因素的影响，可以作为临床诊断绒毛膜羊膜炎的一项辅助诊断指标之一。

大量的实验研究可指导临床，对于无临床感染征象，但母体血清、羊水中sHLA-G水平升高，可通过动态观察此项指标，诊断可疑有组织学绒毛膜羊膜炎，提高了诊断的敏感性，进而指导PROM及早产孕妇的抗生素使用，这样既可以避免盲目使用抗生素，又可以对于存在有绒毛膜羊膜炎的患者给予及时治疗，从而减少母儿并发症，也为掌握分娩时机、选择合适的分娩方式提供依据。这对进一步提高产科质量具有重大意义。也为将来临床便捷检测sHLA-G指标作为检测胎膜早破及羊膜腔感染的指标之一。

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(2014-05-08收稿 2014-05-30修回)

(责任编辑 岳建华)

sHLA-Gexpressionlevelsinmaternalserumandamnioticfluidanditscorrelationswithprematureruptureofmembranes

XU Jingjie, HANG Mulan, and ZHAO Wei. Department of Obstetrics and Gynecology,Inner Mongolian Autonomous Region Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Huhhot 010040, China

ObjectiveTo study the roles of soluble human leukocyte antigen-G(sHLA-G)in the occurrence and development of premature rupture of membranes and their correlations by detecting premature rupture of memberes(PROM)and the levels of sHLA-G in maternal serum and amniotic fluid under normal pregnancy, and to evaluate the correlations of sHLA-G and IL-18 in predicting histological chorioamnionitis.MethodsThe levels of sHLA-G in maternal serum and amniiotic fluid under normal pregnancy were detected, which among 30 cases of pregnant women in the term premature rupture of membrances (TPROM) group, 30 cases in the preterm premature rupture of membranes (PPROM) group and 24 cases in the control group by enzyme linked immunosorbent assay. And its correlation with histological chorioamnionitis was discussed. The data were analyzed by using statistical software of SPSS13.0.Results(1)The levels of sHLA-G in maternal serum and amniotic fluid of PROM group were both higher than those in normal control group.The postpartum fetal membrane pathological examination in PROM group showed that the levels of sHLA-G in chorioamnionitis patients were higher than those in non-chorioamnionitis patients. and the differences were statistically significant(P<0.05).(2)For the relationship between the fetal membranes rupture time and the incidence of fetal membrane chorioamnionitis: the <8 h incidence rate was 7.14%,the 8-12 h incidence rate was 33.3%, the >12 h incidence rate was 64.2%; by comparing the incidences in three groups, the differences were statistically significant(P<0.05).It was considered that the incidence of infection increased with increasing rupture time.ConclusionThe increase in the levels of sHLA-G in maternal serum andamniotic fluid might be involved in the incidence of premature rupture of membranes,or with chorioamnionitis. sHLA-G is speculated to be as one of the clinical diagnostic indexes of premature rupture of membranes and amniotic infection.

promature rupture of members; histological chorioamnionitis; soluble human leukocyte antigen-G

徐景杰，硕士，副主任医师，E-mail:2265323199@qq.com

010040呼和浩特，武警内蒙古总队医院妇产科

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