胃癌围术期快速康复的卫生经济学效果评价

刘 霞,唐 云,乔 治，武现生,刘 林

胃癌围术期快速康复的卫生经济学效果评价

刘 霞1,唐 云2,乔 治2，武现生2,刘 林2

目的 评价围术期快速康复外科(fast track surgery，FTS)方案在胃癌患者应用的卫生经济学效果。方法 选取82例胃癌患者随机分为两组,每组41例，一组应用FTS方案为快速康复组，另一组应用传统方法为传统方法组。比较两组术后住院时间,住院总费用和术后并发症发生率。结果 快速康复组术后住院时间[(9.4±3.3)dvs(12.4±3.6)d]、住院总费用[(4.96±0.44)万vs(6.46±0.34)万]明显少于传统方法组(P<0.05)，两组并发症发生率比较无统计学差异(P=0.232)。结论 胃癌围术期应用FTS方案,可以缩短术后住院时间，降低医疗费用，且不增加术后并发症的发生率。

快速康复外科；胃癌；卫生经济学

“快速康复外科(fast track surgery，FTS)”是指在围术期采取有循证医学证据的一系列优化措施，以减少或降低手术患者的生理及心理的创伤应激，达到快速康复的目的。快速康复外科是促使手术患者加速康复的围术期处理程序[1,2]。目前，已经有研究证实，在胃癌手术应用FTS方案可取得良好的临床结局[3]。为此，本研究就FTS方案在胃癌围术期的卫生经济学效果进行评价。旨在探讨应用FTS方案，对术后住院时间，医疗费用的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 选择解放军总医院普外胃肠病区和海南分院普外科2013-01至2014-03拟接受胃癌根治切除手术患者172例。入组标准:(1)年龄18～75岁；(2)病理活检诊断为胃癌；(3)经上消化道造影、上腹部CT平扫+增强、胃镜等术前TNM分期检查确定为ⅠB-ⅢB期胃癌，准备接受腹腔镜根Ⅱ手术。排除标准:(1)胃癌合并出血、梗阻、穿孔；(2)合并有严重心、肺疾病(术前判定手术后需要严密监护)，严重肝、肾功能不正常(高于正常值2倍)，严重糖尿病(空腹血糖高于正常值2倍)者；(3)术前直接判定为营养不良[4]；(4)术前进行过新辅助化疗；(5)腹腔镜术中转开腹手术。根据上述标准,本研究入选有效病例82例。将患者随机分为两组：应用FTS方案为快速康复组，应用传统方法为传统方法组，每组41例。两组患者一般情况差异无统计学意义，具有可比性(表1)。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 快速康复组术前进行快速康复相关内容告知，加强心肺功能锻炼，于术前12 h口服百普力500 ml,术前2 h周围静脉给予10%葡萄糖500 ml加生理盐水500 ml。传统方法组进行传统告知教育，沿用传统肠道准备法:术前3 d即开始进流质饮食,手术前1 d常规肠道准备(口服庆大霉素、红霉素、灭滴灵加泻剂硫酸镁、甘露醇),禁食和禁水12 h,手术前不予输液。

表1 两组胃癌根治切除术患者一般资料比较 (n=41)

1.2.2 术中处理 快速康复组使用短效的静脉或吸入麻醉药；进入手术室后注意保温,温水冲洗腹腔，预先加温输注液体；控制术中输液量；不常规放置腹腔引流管；手术结束前经腹壁穿刺置入空肠营养管。传统方法组使用长效的静脉或吸入麻醉剂；不采取保温措施；术中不控制输液量；术中常规放置腹腔引流管；不放置空肠营养管。

1.2.3 术后处理 快速康复组术后即给予有效止痛；术后6～12 h通过空肠营养管泵入肠内营养制剂(20 ml/h)，并逐日增加，排气后加口服流食，通过周围静脉补充肠内营养的不足部分；导尿管于术后第1天清晨拔除；术后第2天，24 h胃液少于500 ml即拔除胃管；手术当日患者在床上适当活动四肢尤其是下肢,术后第1天由护理人员指导下床活动并逐渐增加。传统方法组术后肌注哌替啶50 mg或强痛定100 mg止痛；胃管在排气后可拔除；导尿管留置3～5 d；延迟拔除引流管；患者在各种引流管拔除之前以床上活动为主,拔除之后才下床活动；患者手术后常规中心静脉营养支持，排便后才开始进流质,以后逐渐转为半流质、普通饮食。

1.3 出院标准 (1)体温正常；(2)胃肠道功能恢复,能够耐受经口进食；(3)能够通过口服药物满意地控制疼痛；(4)患者同意出院[5]。

1.4 统计学处理 采用SPSS11.5统计软件分析处理数据，两组手术时间，术中出血量，术后住院时间，住院费用等数值比较采用t检验,并发症发生率比较采用χ2检验或Fisher精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

快速康复组术后住院时间、住院费用明显低于传统方法组，差异有统计学意义(P<0.01，表2)。快速康复组并发症的发生率为7.3%(3/41),传统方法组为17.1%(7/41)，两组差异无统计学意义(P=0.232)。快速康复组发生十二指肠残端瘘1例，手术方式采用胃大部切除毕Ⅱ式吻合；由于腹泻，发生电解质紊乱1例；切口液化1例。传统方法组发生吻合口瘘1例，手术方式为全胃切除食管空肠吻合；术后早期炎性肠梗阻1例，下肢深静脉血栓形成1例；感染4例，包括1例肺部感染,3例切口感染。两组并发症均治愈。

表2 两组胃癌根治切除手术患者观察指标比较 (n=41；±s)

3 讨 论

FTS通过理念更新，合理技术的应用，积极的术前、术中、术后干预,减少或降低了手术患者生理和心理的创伤应激，达到了快速康复的目的。可以说，快速康复外科的核心是降低患者的应激。快速康复组在开始FTS方案之前，向患者告知围术期的相关知识，使其了解各阶段的要求和治疗的过程，通过告知可减轻患者紧张、焦虑、恐惧等不良的情绪，降低应激，有利于取得患者的合作。

传统方法对胃癌患者术前进行肠道准备，为一旦发现胃癌侵及横结肠及其系膜时，可同时行横结肠切除；而目前术前CT和超声胃镜检查完全可以确定胃癌侵及范围，所以术前不必要常规进行肠道准备。本研究发现，FTS方案中术前12 h口服低脂流质,术前2 h周围静脉给予液体，可以降低手术中应激和降低手术后胰岛素抵抗[6]。进入手术室后就注意保温，可防止因低温后复温产生的应激，避免损害凝血功能和增加心血管负担。术后合理的镇痛，可减轻疼痛信息传导至下丘脑产生的神经内分泌反应,可减轻应激反应，也增加了患者战胜疾病信心，有利于术后早期下床活动。

传统观点认为，胃癌手术后，若待肠功能恢复后才拔除胃管，恢复肠道营养,有助于缓解手术后腹胀和减轻吻合口的张力,是让胃肠道得到“休息”的措施。但胃肠减压只能减轻术后腹胀,并未减少吻合口瘘的发生，所引起的呼吸系统并发症也较多[7]。现代观点认为，腹部手术后6 h小肠可恢复正常蠕动，术后早期肠内营养可使术后腹胀缓解，胃肠功能恢复正常的时间大约提早48 h[8]。术后早期肠内营养,促进了肠蠕动,有利于维护肠黏膜屏障功能，减少感染并发症的发生[9]，从而加速了器官功能的恢复，而且肠内营养的花费比肠外营养的花费低。本研究在术后第2天，24 h胃液少于500 ml即拔除胃管，并没有增加吻合口瘘和十二指肠残端瘘的发生。

本研究在手术后6～12 h通过空肠营养管泵入肠内营养制剂，不仅能改善患者的营养状况，增强抗感染能力,而且还可减少肠外营养和抗生素的使用，节省医疗费用。术后卧床休息看似有助于患者机体恢复，但实际上增加了血栓形成、肺部感染并发症的风险，而早期下床活动降低了上述风险，还可促进胃肠蠕动，改善胃肠功能[10]。

笔者认为，FTS方案的顺利实施，需要临床医师、护士、麻醉师及其他医务工作者间的密切协调、合作，确保按计划实施,包括及时拔除导尿管或引流管、按时给予有效镇痛等。本研究结果显示，两组手术时间及术中出血量差异无统计学意义，FTS理念在胃癌手术中应用，缩短了住院时间,减少了治疗费用,使卫生资源利用率提高，值得临床推广。

[1] Lobo D N, Bostock K, Neal K R,etal. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective resection:a randomized controlled trial[J].Lancet,2002,359(9320):1812-1818.

[2] 周海洋,王石林,郑爱民,等.快速康复外科理念在右半结肠切除术中的应用与评估[J].武警医学,2010,21(11):936-938.

[3] 何志国，唐 云，吴会国,等.快速康复外科在胃癌患者围术期应用的临床效果[J].中华临床营养杂志,2010,18(1):29-32.

[4] 黎介寿.围术期营养支持的需要性[J].肠外与肠内营养,2006,13(3)：129-131.

[5] Bradshaw B G, Liu S S, Thirlby R C. Standardized perioperative care protocols and reduced length of stay after colon surgery[J]. J Am Coll Surg,1998,186(5):501-506.

[6] Wilmore D W.From Cathbertson to Fast-Track Surgery: 70 years of progression in reducing stress in surgical patients[J]. Ann Surg, 2002, 236(5): 643-648.

[7] Sagar P M, Kruegener G, Macfie J.Nasogastric intubation and elective abdominal Surgery[J].Br J Sury,1992,79(11):1127-1131.

[8] Correia M I, Waitzberg D L. The impact of malnutrition on morbidity,mortality,length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis[J].Clin Nutr,2003,22(3):235-239.

[9] 杨 光,曾宪阳,刘纪泽,等.胰十二指肠切除术后早期肠内营养对胃壁起搏电位恢复的影响[J].武警医学,2010,21(2):117-119.

[10] 金文兰.腹部外科术后下肢深静脉血栓的预防及护理体会[J]. 武警医学,2012,23(1):85-86.

(2014-05-10收稿 2014-08-26修回)

(责任编辑 尤伟杰)

Effects of health economics in perioperative fast-track surgery programme on patients with gastric cancer

LIU Xia1，TANG Yun2，QIA0 Zhi2，WU Xiansheng2，and LIU Lin2.

1.Department of Economic Management,2. Department of General Surgery, Hainan Branch of PLA General Hospital,Sanya 572013,China

Objective To evaluate the effects of perioperative fast-track surgery programme on health economics in patients with gastric cancer. Methods Eighty-two patients were randomly allocated into two groups.The first group (n=41) as FTS group

a treatment of perioperative fast-track surgery programme and the second group (n=41) as control group received a conventional therapy. The postoperative hospital stay,hospitalization expenditure and postoperative complications were compared between the two groups. Results The postoperative hospital stay was obviously shortened in FTS group compared with control group[(9.4±3.3) dvs(12.4±3.6) d,P=0.0002].Hospitalization expenditure in FTS group was lower than that in control group(P<0.0001).The complications were not significantly different between the two groups(P=0.232). Conclusions Perioperative fast-track surgery programme can accelerate postoperative rehabilitation and reduce the cost of medical treatment in gastric cancer patients.

fast track surgery；gastric cancer；health economics

刘 霞，本科学历，副主任会计师，E-mail:liuxia8196@163.com

572013三亚，解放军总医院海南分院:1.经济管理科，2.普外科

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