脑栓塞合并心房顿抑的预后及其抗凝治疗

王光磊，钱阳明

脑栓塞合并心房顿抑的预后及其抗凝治疗

王光磊1，钱阳明2

目的 分析脑栓塞合并心房顿抑患者占房颤发生脑栓塞患者的百分率及其预后，探索其抗凝治疗方案，以达到改善预后及减少复发。方法 选择急性脑栓塞同时合并心房顿抑患者80例，随机分为两组，治疗组42例，对照组38例。两组一般情况差异无统计学意义。治疗组患者在控制脑水肿，改善循环，促进脑代谢等常规治疗的同时，给予华法林2.5 mg/d，至少4周，然后继续服用24个月。治疗过程中检测凝血系列项目。对照组仅常规治疗同治疗组，不服用华法林，口服阿司匹林100 mg/d。比较两组患者4周后的病死率，致残率及随访24个月的复发率。结果 治疗组在治疗4周后，病死率、致残率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)；4周后NIHSS评分、BI评分比较治疗组有明显改善(P<0.05)，治疗组患者复发率明显小于对照组，二者差异有统计学意义。结论 华法林抗凝治疗房颤疗效显著，虽然存在出血并发症，但在密切监测下应用仍比较安全，值得普及和推广。

脑栓塞； 心房顿抑； 抗凝治疗

心房颤动(简称房颤)，是一种快速型房性心律失常，是临床上最常见且具有严重危害的心律失常。转复窦性心律，恢复心房在心室充盈中的作用是房颤治疗的主要方法之一。然而，一些学者发现，房颤转复窦律后，并不伴有左心功能的立刻改善，认为这可能与转复窦律后心房无效收缩有关，并将房颤转复窦律后左心房与左心耳机械功能暂时性失调及左房自发超声显影现象称为心房顿抑[1]。脑栓塞及周围动脉栓塞是房颤最常见的并发症，其发生率为正常窦性心律者的5倍[1]。因此，有必要利用抗凝治疗对脑栓塞合并心房顿抑患者进行治疗和观察，以确定其疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 选取解放军总医院急性脑栓塞合并心房顿抑患者80例。所有患者均签署知情同意书，采用随机、平行对照的方法，按照心房顿抑的诊断原则分为治疗组(42例)，对照组(38例)。两组一般情况无统计学差异(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 脑栓塞合并心房顿抑两组患者一般资料比较 ±s；(n;%)]

1.2 入选标准 符合1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》，拟定入选标准：(1)有房颤病史，入选时有房颤；(2)此次发病符合脑栓塞的诊断标准；(3)心电图及超声心动图确认有心房顿抑。

1.3 排除标准 (1)其他栓子来源所致脑栓塞患者；(2)合并严重心、脑血管及肺、肝、肾等全身性疾病患者；(3)合并凝血机制障碍的患者。

1.4 退出标准 患者出现下述任一情况时，应退出观察。(1)依从性差，未能完成治疗；(2)治疗期间出现其他疾病，其严重程度、持续时间或所需的必要治疗影响到本研究的情况监测；退出病例将被计为无效病例。

1.5 方法

1.5.1 治疗方法 治疗组在常规控制脑水肿、改善循环、促进脑代谢、防治并发症的基础上，给予华法林2.5 mg/d，对照组服用阿司匹林100 mg，1次/d。

1.5.2 超声心动图检查 采用配有TDI软件的HP Sonos 5500超声诊断仪，探头频率为2～4 MHz。患者于房颤复律后1 d内行超声心动图检查。受检者取平卧位或左侧卧位，平静呼吸。常规获取标准心脏各切面观的二维图像。同步记录心电图。应用心尖搏动图仪记录心尖搏动图。将获取的图像全部录像，备日后回放测量。

2 结 果

2.1 NIHSS评分及BI评分 治疗组在治疗4周后，病死率、致残率(以NIHSS评分及BI评分为量化指标)分别为4.8%及9.5%，明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01，表2)，两组治疗前NIHSS评分、BI评分比较差异无统计学意义；治疗4周后NIHSS评分、BI评分有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

2.2 术后复发及不良反应 随访24个月，治疗组6例(14.3%)复发，对照组16例(42.1%)复发，治疗组患者复发率明显小于对照组，两组复发率对比有统计学意义(P<0.05)。治疗组共42例，均未见严重出血情况发生，但有3例出现牙龈出血、鼻出血症状，予维生素K1肌内注射治疗后均好转,对照组无出血现象。

表2 脑栓塞合并心房顿抑两组患者病死率、致残率比较

注：治疗组为华法林治疗4周后

表3 脑栓塞合并心房顿抑两组患者治疗前后NIHSS评分、BI评分比较 ±s)

注：与治疗前比较，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05

3 讨 论

脑栓塞与心房颤动的关系已经得到证实。有研究资料表明，心房纤颤造成脑栓塞的危险因素约为健康人群的17倍[2]。心房颤动患者有32.2%会发生脑栓塞，心房纤颤病程越长，脑栓塞的发生率也越高。近年来观察发现，相当比例的脑栓塞患者在发病入院时，表现为窦性心律，即心房顿抑[3]。心房顿抑是指房颤或房扑恢复窦性心律时出现一过性的左心房和左心耳机械功能的异常。尽管它已经恢复窦性心律，但是由于左心耳和左心房内血流速度仍然缓慢，可引起心房内血栓形成及栓子脱落，增加栓塞概率。心房颤动患者的心房顿抑发生率为38%～80%[4]。本研究选取的病例中，有54例发生心房顿抑，发生率为56.25%，与国内外的报道基本一致。心房顿抑后栓塞已经成为经常发生的现象，是目前面临的新课题。本研究超声心动图中对左心房功能的测量及比较亦证实了心房顿抑与脑栓塞的重要关系，提示心房顿抑可能更容易发生脑栓塞事件。

本研究结果表明，法华治疗4周后NIHSS评分、BI评分同治疗前比较有明显改善，发病3个月后治疗组与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。随诊24个月后两组复发率差异有统计学意义。这与国内外对心房顿抑的发生机制、临床意义与脑栓塞的关系，以及心房纤颤的抗凝治疗是一致的[4,5]。对于未发生心房顿抑患者，目前已有大量结果表明可以进行抗凝预防治疗，而发生心房顿抑患者，因其特殊的病理生理意义，左心房机械功能的反常降低，使栓子更容易脱落，因此更应严格进行抗凝治疗。抗凝药物，首选推荐维生素K拮抗药华法林，疗效确切，服用方便。但华法林的处方率较低，原因就在于它的继发出血不良反应。为此，在服药的同时应做好国际标准化比率(international normalized ratio,INR)监测工作。长期口服华法林者，应根据凝血功能检测结果调整剂量，使INR维持在2.5～3.0即可有效发挥抗凝的作用[6]。用药初始每3 d监测1次，以后每周监测1次,稳定后每月监测1次。本研究中，对治疗组患者维持华法林2.5 mg，1次/d，足以保证 INR在2.0～3.0。但维持该标准的用药剂量因人而异，需根据INR的监测值调整[7-9]。实际工作中，愿意接受华法林抗凝治疗，并长期定期门诊监测INR调整剂量的患者较少。因此，与患者充分沟通，有意识地引导患者接受华法林治疗方案，不要夸大出血风险和监测难度，对临床治疗有一定的意义。

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(2014-03-12收稿 2014-06-18修回)

(责任编辑 郭 青)

Prognosis and anticoagulant therapy observation in patients with cerebral embolism complicated by atrial stunning real fibrillation

WANG Guanglei1and QIAN Yangming2.

1.Medical School of Chinese PLA, Beijing 100853, China;2.General Hospital of Navy, Beijing 100048, China

Objective To study the percentage of cerebral embolism complicated by atrial stunning real fibrillation in patients with cerebral embolism, analyze the prognosis and anticoagulation regimens, to improve the prognosis and reduce the recurrence. Methods Patients with acute cerebral embolism and atrial stunning numbered 42, control group 38. The two groups had no significant difference in age. Patients in the treatment group were treated by controlling cerebral edema, improving circulation, promoting brain metabolism and other conventional treatment at the same time; warfarin 2.5 mg, QD, was given for at least 4 weeks, Then continued for 24 month. During the treatment, coagulation series was detected. The control group was only treated with routine as in treatment group, with out taking warfarin, but aspirin 100 mg was given. After 4 weeks, mortality, morbidity and relapse rates after followed-up for 24 months compared between the two groups of patients. Results In the treatment group, 4 weeks after treatment, the fatality rate and mutilation rate were significantly lower than those in the control group, with significant difference (P<0.01); after 4 weeks, BI NIHSS score in the treatment groups improved significantly (P<0.05), and relapse rate was significantly less than in the control group. Conclusions Warfarin therapy in the treatment of patients with atrial fibrillation has a significant effect, although there is complication of bleeding, but under close monitoring it is still relatively safe, worthy of popularization in clinical practice.

cerebral embolism; atrial stunning; anticoagulant therapy

王光磊，硕士，主治医师，E-mail:wglei1981@163.com

1. 北京100853，解放军医学院，2. 北京100048，海军总医院

钱阳明，E-mail: qymdight@sina.com

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