某医院普外科Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物持续改进研究

谢少玲，张国祥，李芳君，刘永刚

某医院普外科Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物持续改进研究

谢少玲，张国祥，李芳君，刘永刚

目的 为规范医院外科围术期抗菌药物预防性应用与管理，探索合理干预途径。方法 选取普外科甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝修补术3种Ⅰ类切口手术，2011-07至2011-09的出院病例为干预前组(基线调查组)，2012-07至2012-09，以及2013-07至2013-09的出院病例为干预后1、2组，对干预前后3组预防使用抗菌药物的合理性进行干预对照研究。结果 共调查病历348份，2011-2013年抗菌药物预防使用率依次为96.2%、33.6%、6.9%(P< 0. 05)。3种Ⅰ类切口手术3年的抗菌药物预防使用率分别为：甲状腺100%、3.8%、2.9%；腹股沟疝91.8%、55.5%、12.8%；乳腺100%、61.9%、8.7%。结论 通过制订干预措施能有效提高医院抗菌药物临床合理应用水平。

Ⅰ类切口手术；围术期；抗菌药物；预防应用；干预

甲状腺手术、腹股沟疝手术、乳腺手术为普外科常见的Ⅰ类切口手术。卫生部2004年制定的《抗菌药物临床应用指导原则》[1]及2011年全国《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》[2]提出，原则上Ⅰ类切口手术通常无需预防性使用抗菌药物。但在临床工作中，Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物现象极为普遍。不合理的使用抗菌药物不仅加重患者负担、浪费医疗资源，而且会造成细菌耐药，甚至增加患者感染风险。为提高抗菌药物临床合理使用, 改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况, 我院从2011年开始对普外科甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝手术三种Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物进行干预, 探索有效干预途径,规范我院围术期抗菌药物预防性应用与管理提供依据和参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院普外科2011-2013年3年7、8、9月出院病历中行甲状腺、乳腺手术、腹股沟疝修补术病历共348例：2011年为干预前组(基线调查组)，2012年及2013年分别为干预后1组和干预后2组。

1.2 排除标准 (1)术前已存在感染患者、多器官或多系统严重疾病患者；(2)住院期间在不同时间实施2 种手术的患者；(3)围术期出现与手术无关的感染患者、术后出现感染的患者及病历资料记载不全的患者等病例。

1.3 分析方法 查阅出院病历，将患者基本信息(住院号、姓名、性别、年龄、临床诊断、药物过敏史、住院天数、住院费用)、手术信息(手术名称、手术持续时间、出血量)、预防使用抗菌药物情况(抗菌药物品种、费用、使用时机、用法、疗程、联用情况、术中有无追加)、高危因素(手术时间、肿瘤、免疫缺陷、糖尿病、高龄、异物植入)等进行统计。

1.4 干预措施及实施 (1)由医务处、感染控制科及药剂科共同组成抗菌药物合理应用管理小组，定期对各个科室抗菌药物的使用情况进行抽查,每月对Ⅰ类切口围术期预防使用抗菌药物进行点评与分析，对不规范使用抗菌药物的病例上报医务处并进行公示；(2)强化抗菌药物使用的分级管理，限制不同级别医师抗菌药物处方权；(3)通过专家授课、宣传资料发放等模式加强对全院人员抗菌药物合理使用的宣传。第一轮干预于2012年4-5月完成，主要是对外科医师进行抗菌药物相关法律法规及规范性文件的培训，第二轮干预于2013年4-5月完成，主要对第一轮干预中没有改善的或者改善不显著的再干预，根据卫生部《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》对不合理用药行为进行绩效工资扣罚及通报批评。

1.5 合理用药评价 对于未使用抗菌药的病例，评为合理；对于无适应证使用抗菌药的病例，评为不合理。对于有适应证使用抗菌药的病例，采用陈宁等[3]设计的评价方法：用特尔菲调查法，根据手术预防使用抗菌药物指导原则，专门设计了含有10项的合理用药评价量表，获得了量表各项目的权重(特尔菲法的调查对象为资深的临床医师和临床药师)，列出了合理用药评价量表的项目和权重，见表1。

表1 某院普外科Ⅰ类切口手术抗菌药物合理用药评价量表的项目和权重

2 结 果

2.1 一般情况 共抽取病历数348份，基线调查组病例为99例，而干预后1组为119例，干预后2组为130例。3组性别、平均年龄、平均住院日、各类手术等指标对比，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性，见表2。

表2 某院普外科Ⅰ类切口手术3组病例清洁手术患者的一般情况对比

2.2 抗菌药物的预防使用率 2011-2013年抗菌药物预防使用率分别96.2%、33.8%、6.9%。每年的抗菌药物使用率较上一年相比均下降明显，差异有统计学意义(P<0.01)。其中甲状腺手术干预后1组及干预后2组的抗菌药物使用率较基线调查组下降较多(P<0.01)。2011-2013年抗菌药物应用均以单联为主，且单联比例逐年上升，干预后2组单联达100%，见表3。

表3 某院普外科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防使用率 (n;%)

注：与基线调查组比较, ①P<0.01；与干预后1组比较，②P<0.01

2.3 抗菌药物使用品种 基线调查组抗菌药物使用频次前三位的是头孢硫脒、甲硝唑、头孢替安。干预后1组使用频次前三位的是头孢硫脒、头孢替安、奥硝唑。干预后2组使用抗菌药物为9例，品种分布较为分散。三组抗菌药物的使用频次及构成比见表4。

2.4 抗菌药物选择时机 各用药时机频数及百分比见表5。以术前0.5～2 h、术后<24 h视为合理，则术前用药时机合理所占百分比分别为38.3%、56.3%、94.6%,术后用药时机合理所占百分比分别为8.4%、12.5%、44.4%。

表5 某院普外科Ⅰ类切口手术3组预防用抗菌药物应用时间分布情况 (n;%)

2.5 抗菌药物费用 三组每年平均抗菌药物费用、平均每日抗菌药物费用、抗菌药物费用占住院费用比、抗菌药物费用占药费比均有逐年下降的趋势，且降幅明显，差异有统计学意义(P<0.05)见表6。

表6 某院普外科Ⅰ类切口手术3组使用抗菌药物费用对比 ±s)

注: 与基线调查组比较, ①P<0.01；与干预后1组比较，②P<0.05

2.6 合理用药综合评价结果 半定量综合评价结果用无适应证用药百分比表示，2011-2013年无适应证用药比例分别为93.7%(89/95)、71.4%(30/42)、55.5%(5/9)用药合理性明显提高。对有适应证用药的病历根据表1评价量表进行定量评价，2011-2013评分分别为57、71、59分。

3 讨 论

本研究结果表明，我院普外科I类切口三种手术的抗菌药物使用率均逐年下降，且降幅明显(P<0.01)。在联合应用方面，基线调查组(2011年)主要以第一代头孢菌素和甲硝唑联合使用，而且有不少病例术后无理由更换抗菌药物品种,经过干预后1组(2012年)联用比例已有显著下降，到干预后2组(2013年)双联比例已降为零。从感染学角度分析，清洁手术切口部位感染主要为葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)[4]，一般仅使用第一、二代头孢菌素即可，无需联用使用。细菌短暂接触药物是产生耐药的重要原因，对于I类切口手术，术前用药1次即可达到用药目的，频繁换药不可取[5，6]。围术期使用抗菌药物品种越多，术后感染率也越高[7]。

3.1 抗菌药物的给药时机 从本次调查的结果发现,2011年主要是术前未使用抗菌药物,在手术后返回病房后才开始使用，错过了预防感染的最佳时期。经过干预后,医师用药习惯明显改善,2012、2013年的抗菌药物给药时机相对2011年已经有了明显的好转。

3.2 抗菌药物费用 2012、2013年的抗菌药物费用均比2011年明显下降，大大减轻了患者的经济负担。但值得注意的是费用的下降主要是由使用率下降所致，如果抗菌药物在品种选择上更加规范，药品费用将进一步降低。

3.3 合理性评价 2012、2013年的无适应证用药百分比有明显降低,有适应证用药的合理性评价2012年比2011年有显著上升，合理性有所提高，主要体现在用药时机的选择和联合用药两项。而2013年的评分有所下降，主要原因是2013年提取的病历中仅有9例预防性应用了抗菌药物，而9例中又仅有4例属于有适应证用药，并且在合理性评价表中药物品种选择的权重又占最大，4例中仅有1例使用了头孢孟多酯，导致该年的综合评分下降，评价的结果说明抗菌药物管理小组对于医师的宣传力度不够，医师不仅要掌握预防使用抗菌药物的适应证，同时还要掌握如何合理地使用抗菌药物。

3.4 用药品种的选择 加酶抑制药的使用比例仍然偏高。加酶抑制药的复合制剂对各种革兰阴性杆菌的作用突出，毒性低，多用于革兰阴性杆菌的严重感染，用于预防手术部位感染并不具有优势，不能降低手术部位感染的发生率，过早及大范围使用，反而引起细菌耐药的增加过快，同时又增加患者费用[8-10]。2011和2012年使用频次最高的抗菌药物是头孢硫脒、头孢替安，但所占比例不高，其他各大类抗菌药物也均有使用。

本研究结果表明，我院Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的合理性有了明显的提高。抗菌药物使用率显著下降,双联百分比由40%降至0，平均抗菌药物费用大幅降低。但目前存在的主要问题是抗菌药物种类选择以及用药时机的把握。

Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物应用目的是预防术后感染，但预防术后感染的手段，更加重要的是严格的消毒隔离措施、术中严格的无菌操作、良好的术后护理等，从根本上消除手术感染的发生，这样才能更有效、更合理地预防术后感染[11-14]。

[1] 卫生部,国家中医药管理局,总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫发[2004]285号.

[2] 中华人民共和国卫生部.卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[S].北京:中华人民共和国卫生部,2011.

[3] 陈 宁,颜 青,郑迎东，等.技术干预对广东省三甲医院的3种外科手术预防性应用抗菌药物合理性的影响[J].中国临床药理学杂志,2011,27(11):880-882.

[4] Kijima T, Masuda H, Yoshida S,etal. Antimicrobial prophylaxis is not necessary in clean category minimally invasive surgery for renal and adrenal tumors: a prospective study of 373 consecutive patients[J]. Urology,2012,80(3):570-575.

[5] 王国权,李 丹,吴 琼.Ⅰ类手术切口抗菌药物使用干预效果分析[J].中华医院感染学杂志,2013,23(20):5032-5034.

[6] 王 玉,薛苏冬,张 茜，等.294例普外科清洁手术围手术期预防用抗菌药物分析[J].抗感染药学,2012,9(4)：312-314.

[7] 徐小刚,李光辉.抗感染药物在外科领域的预防性应用指南[J].中国抗感染化疗杂志,2005,5(3):180-183.

[8] Togo Y, Tanaka S, Kanematsu A,etal. Antimicrobial prophylaxis to prevent perioperative infection in urological surgery: a multicenter study[J].Infect Chemother,2013,19(6):1093-1101.

[9] Hansen E, Belden K, Silibovsky R,etal. Perioperative Antibiotics[J]. Arthroplasty,2014,29(2):29-48.

[10] 梅 昕,徐 莺,刘 婧，等.某院Ⅰ类手术切口围术期抗菌药物应用分析[J].武警医学, 2013,24(2):159-162.

[11] 张玉军,陈 英,杨周生.广西地区三级甲等医院3种清洁手术预防用抗菌药物干预前后的调查分析[J].中国医院药学杂志,2012,32(18):1486-1489.

[12] 刘振华,仲 华,吕娟丽.围术期应用抗菌药物的合理性及干预前后的对比[J].武警医学,2013,24(11):966-969.

[13] 曾玉琴,朱建勇,柯宗萍,等. 2型糖尿病合并肺部感染病原菌分布及药物敏感性[J]. 华南国防医学杂志,2012，26(4)：336-338.

[14] 悦姣星,黄 海. 做好医院感染控制工作的理性思考[J]. 华南国防医学杂志,2013，27(7)：524-525.

(2014-03-10收稿 2014-07-15修回)

(责任编辑 郭 青)

Improvement of perioperative antibiotic prophylaxis in this hospital

XIE Shaoling，ZHANG Guoxiang，LI Fangjun, and LIU Yonggang.

Department of Pharmacy, Guangdong Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Guangzhou 510507, China

Objective To standardise the antimicrobial prophylaxis(AMP)during perioperative period of surgical operations in this hospital and explore reasonable measures of intervention. Methods Patients who underwent three type I incisions in general surgery: including thyroid, breast and inguinal hermia repair surgery, were recruited. The patients dismissed from July to September of year 2011 were taken as pre-intervention group, and those in year 2012 and 2013 as post-intervention group. The rationaly of antibiolic prophylaxis between pre-intervention group and post-intervention group were compared control study. Results A total of 348 cases were investigated. The utilization rate of antimicrobial prophylaxis from year 2011 to 2013 were 96.2%, 33.6%, 6.9%, respectively. Utilization rates of antimicrobial prophylaxis in the three type I incision surgery during the three years were as follows: 100%, 3.8%, and 2.9% for thyroid surgery; 91.8%, 55.5%, and 12.8% for inguinal hermia repair surgery; 100%, 61.9%, and 8.7% for breast surgery. Conclusions The intervening measures improve effectively the reasonable use of antibiotics in clinic.

type I incision surgery ;perioperative period；antimicrobics; prophylaxis; intervention

谢少玲，本科学历,主管药师,E-mail:shirleyxsl@163.com

510507广州，武警广东总队医院药剂科

刘永刚，E-mail:liuyg1999@163.com

R969.4