低分子肝素预防幕上高血压脑出血术后下肢深静脉血栓形成的效果观察

蒋 涛，冯家龙，刘中洪，冉春雷，张杰智，谭 春

低分子肝素预防幕上高血压脑出血术后下肢深静脉血栓形成的效果观察

蒋 涛，冯家龙，刘中洪，冉春雷，张杰智，谭 春

目的 评价高血压脑出血术后使用低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成的效果。方法 选择符合条件的82例高血压脑出血术后患者分为预防组和对照组。预防组42例，术后第3天预防性皮下注射低分子肝素钙，1次/d，连续使用14 d，同时每日行间隙气压治疗。对照组40例，仅行间隙气压治疗，未行抗凝治疗。术前2组均行血浆D-二聚体检测，术后7、14、21 d行D-二聚体检测及双下肢静脉超声检查。结果 预防组发生下肢深静脉血栓1例(2.38%)，颅内出血1例(2.38%)。对照组发生下肢深静脉血栓9例(22.50%)，肺栓塞1例(2.50%)，颅内出血1例(2.50%)。两组间的再出血及肺栓塞发生率差异无统计学意义，而下肢深静脉血栓形成差异有统计学意义(P<0.05)。两组间血浆D-二聚体对比，术前、术后21 d差异无统计学意义，术后7 d、14 d差异有统计学意义(P<0.05)。结论 高血压脑出血术后患者使用小剂量低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成安全有效，应积极推广。

下肢深静脉血栓；脑出血；低分子肝素

高血压脑出血，又称出血性脑卒中，是一种病死率和致残率均很高的急性脑血管病，占所有卒中的10%～30%[1,2]。该病是基层医院最常见的病种之一，对于出血量大的患者往往需采取手术治疗。虽然随着微创、显微技术被广泛应用及治疗手段的逐渐增多，病死率、致残率有所下降，但术后仍有一些并发症困扰着医务人员。下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis of lower extremity, LDVT)就是脑出血患者常见并发症之一，如果治疗不及时易继发致命性肺栓塞，严重影响预后。对此，笔者采用低分子肝素结合间隙气压治疗和预防高血压脑出血术后LDVT形成，效果较好。

1 对象与方法

1.1 对象 选择我院神经外科2009-01至2013-06幕上高血压脑出血手术患者。纳入标准：(1)有突发头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍等临床表现；(2)头颅CT证实脑实质内出血；(3)均行开颅血肿清除术或颅内血肿碎吸术。排除标准：(1)既往无高血压病史；(2)发病后存活时间少于3周(死于肺栓塞的除外)；(3)深静脉血栓病史；(4)血小板计数<100×109/L；(5)证实有血管畸形或动脉瘤等脑血管性疾病导致者；(6)对肝素过敏者。符合上述条件的有82例，其中基底节区出血52例，丘脑出血15例，原发性脑室出血9例，脑叶出血6例。按随机数字表分为预防组(n=42)和对照组(n=40)，预防组签署使用低分子肝素知情同意书。两组的一般资料和GCS评分比较，差别无统计学意义(表1)。

表1 两组高血压幕上脑出血患者的一般资料和GCS评分 ±s)

注：预防组采用使用低分子肝素，对照组仅采用常规治疗和间隙气压治疗

1.2 方法 预防组常规脱水、止血、对症、改善脑功能、营养支持、防治并发症及间隙气压治疗，于手术后第3天预防性皮下注射低分子肝素钙4100 U，1次/d，连续用14 d。对照组予常规治疗和间隙气压治疗，不注射低分子肝素钙。

1.3 DVT诊断 两组均于术后7、14、21 d，根据Wells评分标准[3]，进行Wells评分，若评分中低度者，则于当日行双下肢静脉超声检查，若为高度者，且下肢超声检查阴性，则需行MRI静脉成像或静脉造影明确。超声诊断 LDVT标准： (1)静脉腔内强弱不等的实性回声；(2)加压管腔不变瘪或部分变瘪；(3)脉冲和彩色多普勒在病变处不能探及血流或显示血流充盈缺损。

1.4 D-二聚体检测 试剂为西门子医疗诊断公司生产的D-二聚体试剂盒，采用免疫比浊法测定。术前两组均行血浆D-二聚体检测，术后7、14、21 d复查D-二聚体。

2 结 果

预防组发生LDVT仅1例，无肺栓塞病例；对照组发生LDVT 9例,肺栓塞1例(术后16 d死亡)；两组间的再出血、消化道出血及肺栓塞发生率差异无统计学意义，而LDVT发生率差异有统计学意义(P<0.05，表2)。两组间血浆D-二聚体对比，术前、术后21 d差异无统计学意义，术后7 d、14 d间差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表2 两组高血压幕上脑出血患者发生LDVT及其他并发症的情况 (n；%)

注：预防组使用低分子肝素，对照组仅采用常规治疗和间隙气压治疗；LDVT指下肢深静脉血栓

表3 两组高血压幕上脑出血患者手术前后D-二聚体检测情况 ；mg/L)

注：预防组使用低分子肝素，对照组仅采用常规治疗和间隙气压治疗

3 讨 论

脑出血患者发生血栓栓塞性疾病的风险很高[4,5]。近年来，广泛采用多普勒超声和MRI等诊断方法，深静脉血栓的检出率为17%～40%[6，7]，常见于出血后2周内[8]。高血压脑出血术后患者易出现LDVT主要有以下几个原因：(1)术后长期卧床，下肢的血液失去肌肉泵的挤压作用，血流缓慢，在下肢静脉窦形成涡流，易激活内源性凝血系统，致使血栓形成；(2)多为老年人，自身血管条件不好，且输液时间长，经常需使用股静脉穿刺输液，从而直接导致下肢静脉壁机械性和化学性损伤；(3)因广泛使用脱水药，导致静脉淤滞、血液浓缩，且输甘露醇、脂肪乳等液体，易损伤血管；(4)术后常规应用止血和抑制纤溶的药物，使血液处于高凝状态。

深静脉血栓的严重并发症是肺栓塞，这是深静脉血栓最凶险的并发症，虽然临床发生率不高，但病死率却极高。英国牛津郡社区卒中项目(Oxfordshire community stroke project, OCSP)显示，5%的脑出血患者在发病30 d内死于致死性肺栓塞[9]。

D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子交联后，再经纤溶酶水解作用后的一种特异性降解产物，其水平增高反映凝血和纤溶系统被激活。深静脉血栓形成后由于激发纤溶活性亢进，D-二聚体水平明显升高，同时脑出血病情越重，GCS评分越低，D-二聚体含量也越高[10]。两组术前D-二聚体水平无明显差异，术后7 d、14 d预防组明显低于对照组，显示低分子肝素钙可能是通过降低D-二聚体水平来缓解高血压脑出血患者术后高凝状态。术后21 d两组无差别，可能由于脑出血7～10 d为LDVT高发期，到21 d时已过高发期，体内继发性纤溶活性逐渐恢复正常。

低分子肝素由普通肝素通过解聚而成，具有快速和持久的抗血栓形成作用，生物利用度高、血浆半衰期长、出血倾向较低、使用简单以及不必常规监测等优点[11]。在国外，临床医师非常重视脑出血住院患者的深静脉血栓和肺栓塞的预防，推荐在弹力袜基础上使用间歇性空气压缩装置，同时建议在证实出血停止之后，卧床患者在发病1～4 d后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素以预防静脉血栓栓塞[12]。但有人指出，应用肝素预防深静脉血栓的同时，也可增加出血并发症的危险[13]。本研究发现，预防组发生下肢深静脉血栓仅1例，发生颅内出血1例，而对照组为9例，预防组LDVT发生率明显下降，且未明显增加再出血和消化道出血的发生。因此笔者认为，采用小剂量低分子肝素结合间隙气压治疗和预防高血压脑出血术后LDVT形成效果较好且较安全。

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(2014-06-05收稿 2014-07-18修回)

(责任编辑 武建虎)

Low dose of low molecular weight heparin for prevention of lower extremity deep vein thrombosis after hypertensive intracerebral hemorrhage operation

JIANG Tao，FENG Jialong，LIU Zhonghong，RAN Chunlei, ZHANG Jiezhi，and TAN Chun.

Department of Neurosurgery, Chongqing Municipal Corps Hospital，Chinese People’s Armed Police Forces, Chongqing 400061, China

Objective To evaluate the outcome of low molecular weight heparin (LMWH) for the prevention of lower extremity deep vein thromboembolism (LDVT) in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage after operation. Methods 82 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage after operation were divided into two groups: prothylactic group (n=42) and control group (n=40). The patients in prothylactic group were injected hypodermically with LMWH from day 3 to day 14 after operation and treated with intermittent pneumatic compression from 1 to 21 days continuously. Whereas the patients in control group were treated only by intermittent pneumatic compression. The plasma D-dimer (D-D) was measured in all patients before operation and was determined at day 7, 14, 21 after operation. The deep veins of lower limbs in all patients were examined with colour Doppler at day 7, 14, 21 after operation to observe venous thromboembolism. Results Only one case of deep vein thrombosis in prothylactic group(2.38%), and one cerebral hemorrhage(2.38%)recurred. In control group, deep vein thrombosis was found in 9 cases(22.50%), and one cerebral hemorrhage(2.50%) recurred, and one pulmonary embolism(2.50%)was found. The DVT incidence between two groups was significantly different(P<0.05), but the PTE incidence was not significantly different. D-D content at days 7, 14 after operation in control group was significantly higher than that in prophylactic group (P<0.05), but the D-D level had no significant difference before operation and at day 21 after operation between the two groups. Conclusions LMWH is safe and effective for the prevention of LDVT in patients after hypertensive intracerebral hemorrhage operation.

deep vein thrombosis of lower extremity；intracerebral hemorrhage；low molecular weight heparin

蒋 涛，硕士，主治医师，E-mail：1048197834@qq.com

400061，武警重庆总队医院神经外科

冯家龙，E-mail：wjyysjwkxwk@sina.com

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