原发性胆囊癌超声诊断评价及漏误诊原因分析

王 霞， 王实玉， 周丽莉， 张爱红， 宋鹏远， 张建刚

(1新疆医科大学第二附属医院超声科， 乌鲁木齐 830063； 2新疆医科大学第五附属医院超声科， 乌鲁木齐 830011)

原发性胆囊癌在肿瘤发病率中占0.6%～3.0%[1]，排在消化道恶性肿瘤第5位，死亡率排第9位，对其早期发现和正确诊断是改善预后的关键。超声为临床首选影像检查方法，但是由于胆囊癌早期临床症状不突出，且具有多种类型的声像图特征，在临床实践中常常发生漏诊及误诊。本研究回顾性分析新疆医科大学第二附属医院经术前超声检查、术后病理证实的98例胆囊占位病变，探讨超声诊断胆囊癌的价值，分析漏、误诊原因，旨在提高胆囊癌超声诊断准确率，为临床诊疗提供可靠信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择新疆医科大学第二附属医院2007年1月-2011年12月行胆囊术前超声检查且手术病理结果资料完整的胆囊占位病变98例。排除术前超声检查时已确诊的胆囊癌病例。

1.2 方法

采用Philips-IU22 彩色多普勒超声仪，探头频率3.5 MHz。患者禁食8 h 以上，取仰卧位及左侧卧位，行右季肋纵切和右肋间斜切扫查，仔细观察胆囊大小、形态、囊壁及囊腔内有无异常回声，发现异常病灶则常规使用彩色多普勒(CDFI)观察记录其内部血流及参数。

以病理结果作为金标准，计算胆囊癌术前超声诊断的灵敏度、特异度、漏诊率及误诊率，评价超声诊断胆囊癌的价值并分析漏、误诊原因。

1.3 胆囊癌超声分型

胆囊癌超声影像可分为4型[2]：(1)结节型：呈结节状低或中等回声团块，自囊壁突向腔内，基底较宽。(2)厚壁型：胆囊壁呈局限性或弥漫性不均匀增厚，常以颈部或体部明显，多为高回声。胆囊僵硬、变形，外壁不光滑，内壁不均匀增厚。(3)实块型：胆囊液性腔消失，整个胆囊为中或低回声不均匀实性肿块，常伴有不典型声影的结石强回声。(4)混合型：厚壁型和实块型同时存在，胆囊壁增厚并伴有乳头状或蕈伞状突起物，发展到晚期可见实性不均质肿块充满胆囊腔，液性暗区消失。

1.4 统计学处理

采用SPSS11.0统计分析软件，超声诊断灵敏性及特异性的比较采用χ2检验，4种类型胆囊癌的漏、误诊率比较用R×C列表的χ2检验及确切概率法，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

98例胆囊占位病例中经手术病理证实胆囊癌70例，其中男性22例，平均年龄为(53±13)岁；女性48例，平均年龄为(59±16)岁；按2002年国际抗癌联盟(International Union Against Cancer UICC)TNM分期标准，其中Ⅰ期0例，Ⅱ期14例，Ⅲ期29例，Ⅳ期16例，Ⅴ期11例；胆囊癌合并胆结石44例(62.8%)； 胆囊癌42例(60.0%),肿瘤内部或增厚的胆囊壁内检测到血流信号， 呈点状或条状，其中12例血流较丰富，肿块边缘有血管绕行，血管自基底部延伸至肿块内。

2.2 超声诊断结果与病理对照

70例胆囊癌中，与病理结果对照超声诊断胆囊癌符合率为75.7%(53/70)，超声诊断胆囊癌的灵敏度为77.94%，特异度为93.33%，漏诊率为21.4%，误诊率为2.9%，阳性似然比为11.69，阴性似然比为0.205 9，Kappa值0.74，阳性预测值为80.88%，阴性预测值为65.12%，见表1。

表1 超声诊断结果与病理结果相比较/例

注：χ2=42.94，P<0.001。

2.3 不同超声类型胆囊癌漏诊率比较

70例胆囊癌中， 超声诊断胆囊癌漏诊15例(21.4%)， 其中结节型5例(33.3%)，厚壁型9例(60.0%)，混合型1例(6.7%)。超声对不同类型胆囊癌的总漏诊率差异有统计学意义(χ2=21.96，P<0.001)，其中厚壁型>结节型>混合型>实块型，见表2。

表2 不同类型胆囊癌的漏诊比较/例

2.4 不同超声类型胆囊癌误诊率比较

超声对4种类型胆囊癌的误诊率总体有差别(χ2=8.235,P<0.04)，其中实块型胆囊癌误诊2例，误诊率为2.9%(2/70)。因本研究的样本含量较小，其他3种类型胆囊癌未发现误诊。

表3 不同类型胆囊癌误诊比较/例

3 讨论

本组70例胆囊癌中以老年人且女性多见，癌组织侵及胆囊壁全层(Ⅲ期以上)56例，占80%，说明临床发现大多为中晚期病例，可能与胆囊癌容易直接浸润胆囊壁全层并向周围侵犯，而胆囊癌早期又缺乏明显及特异的症状与体征，患者就诊时为中晚期有关。70例中胆囊癌合并胆结石者44例，占62.8%，与石景森等[3]报道的约占75 %的胆囊癌合并有胆囊结石的结果一致。

本研究结果显示超声对胆囊癌诊断符合率为75.7%，与朱雪萍等[4]报道的超声对术前诊断胆囊癌的符合率为45.8%～80.4%的结果一致，说明超声对胆囊癌具有较高的诊断价值。有关研究发现彩色多普勒血流检测可对胆囊癌的诊断提供重要的参考信息，尤其是检测病变区血流动力学的变化，可弥补其他影像学检查方面的不足[5]。胆囊动脉及其分支扩张、肿瘤内血管增生是彩色多普勒血流成像技术诊断胆囊癌的病理基础[6]。本研究显示，42例胆囊癌肿瘤内部或增厚的胆囊壁内检测到血流信号，呈点状或条状。值得注意的是，彩色血流的显示与仪器性能及调节、操作者经验、病灶大小及深度有密切关系，CDFI显示血流信号时可提高对胆囊癌的诊断符合率，但没有血流信号，也不能排除胆囊癌的可能。

本研究结果显示超声对不同类型的胆囊癌存在一定的漏诊及误诊，且漏诊率高于误诊率。漏诊主要由于结石和胆泥的干扰影响，误诊主要由于肿瘤晚期病变侵犯周围脏器及胆囊失去正常形态所致。其中厚壁型胆囊癌容易漏诊，当胆壁增厚不明显并多发结石者更易漏诊，因胆囊结石及其声影可遮盖局部增厚的胆囊壁，而且常伴有稠厚的胆泥也可影响到超声图像的观察。结节型胆囊癌病灶小且位于胆囊底部或后壁时，因超声混响或旁瓣伪像影响也易漏诊。实块型胆囊癌容易误诊，特别是晚期不易同肝外胆管等其它恶性肿瘤相鉴别[7]，同时较易同胆囊良性隆起型病变、泥沙样结石相混淆。本组1例误诊为肝癌，1例误诊为胆管癌，后经手术病理证实均为实块型胆囊癌。

综上所述，为提高胆囊癌超声诊断准确率，避免漏、误诊应注意以下几个方面：(1)对仪器的正确调节非常重要，同时应多体位、多角度仔细检查，并避免超声伪像对诊断的影响。(2)应常规使用彩色多普勒观察病灶血流情况。(3)充满型胆囊结石时, 应仔细观察胆囊壁的连续性，了解有无癌肿浸润情况。(4)对于实块型胆囊癌，如癌肿侵及周围组织，胆囊轮廓常显示不清，此时应注意观察胆囊的解剖学标志，辨认胆囊的边界，若同时发现其中有结石强回声则有助于进一步明确胆囊癌的诊断。

参考文献：

[1] 韩文胜，石景森，杨毅军，等.原发性胆囊癌CT表现与手术对照分析[J].中国实用外科杂志,1999, 19(11)：670-671.

[2] 周永昌，郭万学.超声医学[M]. 北京：人民军医出版社，2012：918.

[3] 石景森，杨毅军.原发性胆囊癌的临床病理分期和分级[J].中华肝胆外科杂志，2002，7(2)：97-99.

[4] 朱雪萍，王任杰.原发性胆囊癌的超声诊断与误诊分析[J].肿瘤，2000， 20(3)：203.

[5] Zatonski WA，La-Vecchia C，Przewozniak K，et al. Risk factors for gallbladder cancer：a polish case control study[J]. Int J Cancer，2008，51：707-710.

[6] Polanski JA，Bialek P，Biejat Z，et al. Surgical treatment for carcinoma of the gallbladder[J].Mater Med Pol，2005，27：11-15.

[7] 石景森，杨毅军，赵凤林，等.原发性胆囊癌44年诊治的临床回顾[J].外科理论与实践，2002，6(3)：137-141.