头面部非黑色素瘤皮肤癌一期切除术后局部皮瓣修复预后分析

阿力比亚提·艾尼， 刘春生， 马斌林

(新疆医科大学附属肿瘤医院乳腺头颈肿瘤外科， 乌鲁木齐 830011)

头面部皮肤癌多发生于头皮、鼻部、颊部、颞部、眼睑及上、下唇皮肤等部位。基底细胞癌和鳞状细胞癌最常见，均以手术治疗为主。手术不仅要彻底切除病灶防止局部复发，又要兼顾头面部创面修复后的外形和功能[1]。新疆医科大学附属肿瘤医院乳腺头颈肿瘤外科2002年1月-2012年12月应用不同方法修复头面部非黑色素瘤皮肤癌术后缺损， 2002-2007年以皮片移植为主，随着技术成熟及改进，2008年后以局部皮瓣为主。本研究旨在探讨头面部非黑色素瘤皮肤癌扩大切除术后缺损部位的3种不同修复方法及效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

176例患者中男性105例，女性71例，平均年龄58岁；类型：基底细胞癌(BCC)101例，鳞状细胞癌(SCC)73例, 睑板腺癌2例；病程： 8个月～20 a；发病部位：头皮23例，面颊74例, 颧颞区13例, 额部11例, 眉弓3例,眼眶区7例, 鼻及鼻旁45例；病变范围: 0.5 cm×0.6 cm～3.2 cm×3.9 cm。手术后全部经病理证实，均未发现远处器官转移。

1.2 手术方法

手术切除范围：沿肿瘤周围0.3～1.5 cm的正常皮肤切除肿瘤, 对于颜面特殊部位可适当保守。本组病例均做术中冰冻切片检查,如冰冻结果切缘为阳性, 再行扩大切除。根据患者病灶发生的位置、范围以及周围正常皮肤的情况选择合适的修复方法，其中游离创缘拉拢缝合41例，皮片移植54例，局部皮瓣转移81例。(1)游离创缘拉拢缝合：主要适用于病灶较小、局部皮肤松弛患者。(2)局部皮瓣转移：根据病变位置、大小设计合适的皮瓣，如鼻背部创面缺损选用鼻唇沟皮瓣、额部皮瓣；睑眶区选择颞部皮瓣及鼻唇沟皮瓣；鼻翼及鼻尖部缺损选择鼻唇沟皮瓣及鼻背部推进皮瓣；头顶部及枕部缺损选择旋转皮瓣、易位皮瓣等灵活运用，用颏下岛状瓣修复临近缺损[2]。(3)皮片移植：缺损范围大、无合适皮瓣利用时选择植皮，主要以全厚皮移植为主。供皮区皮肤颜色尽量与面部一致，多选胸部及上、下腹部。术毕凡士林纱打包反加压包扎，压力适当，使皮片与皮下组织贴合紧密，术后常规抗生素预防感染，连用2 d，术后4～5 d受皮区换药。

1.3 评价指标

观察患者术后肿瘤有无复发、局部瘢痕、面部有无畸形、面神经有无损伤表现等。电话随访，参照文献[3]方法对患者满意度进行评分，分为5级：1级为极不满意，2级为不满意，3级为可以接受，4级为比较满意，5级为非常满意。

2 结果

拉拢缝合组41例中5例因切口张力大致切口裂开二期缝合，1例下眼睑皮肤癌术后合并睑外翻，7例切缘阳性者因切口张力大不适宜继续扩切患者选择术后放疗；皮片移植组54例中，9例因移植皮片缺血感染坏死(其中鼻部皮片移植6例，面部皮片移植3例)，经换药感染控制后重新植皮3例，6例选择局部皮瓣转移修复，均二期愈合，无切缘阳性者及切口裂开者。局部皮瓣转移修复组81例中，4例眼睑皮肤癌患者经采用颞部皮瓣及“风筝”皮瓣修复缺损，无睑外翻者，29例鼻部皮肤癌采用各种皮瓣修复缺损，仅1例(鼻翼 Burow楔形皮瓣)出现皮瓣远端缺血坏死，经换药痊愈。局部皮瓣组优于皮片移植组(χ2=11.250，P=0.000)及拉拢缝合组(χ2=24.883，P=0.000)，无切缘阳性及切口裂开者(表1)。3组患者162例获随访，电话随访时间1个月～10 a。失访：拉拢缝合组2例，局部皮瓣组7例，皮片移植组5例。随访期间3组均无复发及远处转移患者。局部皮瓣组及皮片移植组满意度优于拉拢缝合组(χ2=14.820，P=0.000；χ2=16.439，P=0.000)，而局部皮瓣组与皮片移植组满意度差异无统计学意义(表2)。

表1 3组术后愈合情况比较/例

表2 3组患者满意度调查/例

3 讨论

皮肤癌种类较多，主要有基底细胞癌(BCC)、鳞状细胞癌(SCC)、恶性黑色素瘤、神经纤维肉瘤、粘液细胞癌、皮脂腺癌等。其中以BCC和SCC最为常见，二者均好发于颜面部等暴露部位，患者以中老年为主[4]。杨国亮等[5]报道皮肤癌中鳞癌与基底细胞癌二者之比为5∶1～10∶1。汪良能等[6]报道头面部不同区域皮肤癌的发病率亦不同，基底细胞癌常多发于眼睑、内外眦、眶下区、鼻、额部等颜面近中心的区域，而鳞状上皮细胞癌则多见于颞、耳、唇、颊、头皮、颈部等较外围区域。丁浩等[7]报道皮肤癌多见于中老年患者，恶性度低，局部淋巴结转移者较少，远处转移则更罕见，总体预后较好。皮肤癌扩大切除术后，游离创缘拉拢缝合因存在以下局限性致该术式应用受限：(1)为保证切缘阴性及切口适当张力，只适用于癌灶较小或皮肤较为松弛者；(2)由于面部特殊的解剖结构，有些小范围手术创面的单纯缝合也会引起睑外翻、唇外翻、口角牵拉、鼻缺损等面部器官变形；(3)因手术切缘阳性者术后需加做放疗；(4)对于皮肤癌扩切后头面部缺损较大、不适合采用拉拢缝合者均可采用皮片移植与局部皮瓣转移修复。而皮片移植组中，多选用胸、腹部与头面部皮肤颜色相近全厚皮片移植缺损部位，操作烦复，移植后皮肤色泽不一致，术后往往存在色素沉着；受皮处多有凹陷，组织弹性较差，美容效果不佳；特殊部位如鼻背部植皮失败风险较大；经实践，头面部缺损绝大多数均可利用各种局部皮瓣修复。头面部血供丰富，设计皮瓣时，可利用面动脉、内眦动脉、颞浅动脉主干及分支等知名血管设计岛状、半岛状皮瓣，也可利用面部纹理设计随意型皮下蒂皮瓣，而随意型皮下蒂皮瓣的应用不受部位限制。一般设计合理，推进顺畅无牵拉，缝合后无张力，移植皮瓣均可完全成活。局部皮瓣组81例患者中仅1例(鼻翼 Burow楔形皮瓣)发生皮瓣远端缺血坏死，究其原因：鼻部肿瘤切除时基底仅保留鼻内黏膜、软骨层，鼻软骨血供不充足是导致皮瓣缺血坏死的主要原因。利用Burow楔形皮瓣修复鼻翼缺损时，因初期经验不足致设计皮瓣远端成角过小，致皮瓣牵拉移位后远端皮瓣缺血坏死。改进措施：设计随意皮瓣时，皮瓣蒂部要足够宽，长宽比<4∶1，皮瓣远端成角>90°最佳。与皮片移植术对比，局部皮瓣优势在于操作简单，皮瓣与周围皮肤色泽一致性最佳；修复缺损后创面平整，较大的皮肤缺损可通过巧妙设计用多组皮瓣联合修复，同样可达到预期效果，但瘢痕体质者谨慎选择；设计面部局部皮瓣时应考虑局部是否有足够的与缺损部位匹配的皮肤来制备皮瓣，皮瓣移位和继发缺损闭合是否会引起五官结构或周围组织的移位变形，是否会影响功能[8]。为达到满意疗效，术前还需权衡各种因素对手术的影响，包括患者身体状况、对手术方法和预期结果的接受程度以及影响功能和美学效果的局部因素[9]。本组病例中，8例患者因面部皮肤鳞癌并颈部淋巴结肿大行皮瓣转移修复联合颈I、II、III区淋巴结清扫术，其中1例患者尝试采用面颈部皮瓣修复耳前较大皮肤缺损取得了成功。其优点是既切除原发灶，又借转瓣切口清扫上颈部淋巴结，同时还获得了良好的面颈部修复效果，值得推广。

综上所述,应根据头面部非黑色素瘤皮肤癌术后缺损的不同情况采用不同手术方法，拉拢缝合仅适用于病灶较小、局部皮肤松弛患者，对于修复较大皮肤缺损，局部皮瓣优于皮片移植及拉拢缝合。

参考文献：

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