子宫全切术后患者尿失禁的发生率及其影响因素分析

布海切木·卡德尔， 米娜·叶留汗， 古丽娜·阿巴拜克力

(新疆医科大学第一附属医院妇科， 乌鲁木齐 830011)

子宫全切术是妇科常见手术,居腹部手术的第3位[1]。我国目前尚无确切的统计数据,据估计每年应在100万例次以上。子宫全切术作为一种损伤性的治疗手段，必然会损伤正常的解剖结构，改变盆底的整体结构与生理状态。尿失禁是盆底功能障碍性疾病。国际尿控学会对尿失禁的定义：能被客观证实的不自主的尿液流出,并造成一定的社会和卫生问题[2]。有关尿失禁发病机制的研究,主要集中在压力性尿失禁。国际尿控学会对压力性尿失禁的定义(stress urinary incontinence,SUI)是指无逼尿肌收缩, 由腹压突然增加引起的尿液不自主性漏出[2]。尿失禁虽然不像心、脑血管疾病和癌症等严重威胁人们的健康和生命,但已成为威胁妇女身体和精神健康的慢性疾病之一，对患者的日常生活造成很大的影响,导致生活质量明显下降。本研究通过对子宫全切术后尿失禁发生高危因素的分析，探讨尿失禁发生的机理，为术者在术中减少组织损伤、提高手术质量和降低手术并发症的发生提供参考依据。

1 资料与方法

1.1研究对象选择2008年1月-2011年3月在新疆医科大学第一附属医院妇科因良恶性疾病行子宫全切除术患者314例为研究对象，其中子宫良性肿瘤(肌瘤或子宫腺肌症)211例,子宫良性肿瘤(肌瘤或子宫腺肌症)+盆腔炎80例，子宫脱垂23例。既往有下腹部手术史者73例，有内科合并症者70例。

1.2统计学处理采取SPSS17.0统计软件包进行统计学分析，计数资料采用χ2检验及Logistic回归单因素分析、多因素分析法，子宫全切术后尿失禁与影响的因素进行分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1子宫全切术后尿失禁及影响因素的分析不同手术方式、术中出血量、手术持续时间、子宫大小、既往手术史者术后尿失禁发生率差异有统计学意义(P<0.05)。手术方式中经阴道子宫全切术后尿失禁发生率最低(4.2%)。随着子宫的增大、术中出血量的增多及手术持续时间的延长尿失禁发生率升高。手术后尿失禁发生时间、手术持续时间与术后尿失禁的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 术后尿失禁与影响因素的分析/例(%)

2.2子宫全切术后尿失禁影响因素的Logistic回归分析子宫大小、术中出血量与术后尿失禁发生有关(P<0.05)，子宫大小、术中出血量是尿失禁的危险因素(P<0.05，OR>1)。手术范围、手术方式、手术时间、术后尿失禁发生时间、既往手术史与子宫全切术后尿失禁的发生无关(P>0.05)。

3 讨论

尿控的维持是由盆底各器官、组织相互作用完成的。支持女性尿道和膀胱颈的盆腔内筋膜和阴道前壁犹如“吊床”，当子宫全切术盆底支持组织及其支配神经受到损伤时，以致膀胱颈过度活动及阴道后壁产生旋转移位，进而丧失吊床效应，导致尿失禁。尿失禁是一个世界性的医疗卫生问题,据统计,该病在全球的发病率为SUI的发病率为全球压力性尿失禁患病率为55%～60%[3]。美国15～64岁女性, 尿失禁发病率为10%～30%[4],2002年新疆维族 (维族)人群女性尿失禁发生率为43.8%[5]。Gudrun等[6]对415 名全子宫切除术后的女性进行了问卷调查，发现SUI发病率为28%～30%。本研究中子宫全切术者术后出现尿失禁的发生率为30.9%(97/314),稍高于文献[6]报道。原因可能是本研究中的子宫全切术也包括子宫全切术+盆腔粘连松解术,盆腹腔粘连松解过程中部分血管神经损伤较明显，使术后尿失禁的发病率也升高。

目前研究表明尿道因素是导致尿失禁的重要因素。子宫全切术后尿道变化：(1)正常尿道与膀胱底部后角应为90°～100°[7],上尿道轴和人体主立垂线构成尿道斜角为30°,子宫全切术后膀胱底部下向后移位,尿道倾斜角加大,膀胱尿道后角消失变平,这种角度变化形成压力性尿失禁。(2)正常女性尿道为一管状结构,分别开口于膀胱颈和前庭,尿道壁分为黏膜层、黏膜下肌肉层及横纹肌层 。若尿道黏膜、黏膜下组织及横纹肌结构功能受损,则有可能导致尿控机制障碍,从而引起尿失禁。(3)女性在肛提肌及其周围组织、主韧带、宫骶韧带及阴道后穹窿组织中均存在ER。ER 表达的强弱受雌激素水平的影响；子宫全切术后卵巢血供受损，影响卵巢功能，从而影响雌激素水平。根据术者的经验、子宫的大小和活动度及是否合并附件病变等因素综合考虑[8]。在本研究中尿失禁的发生率经阴道子宫全切术中最低，符合毛艳丽等[9]报道。原因在于在本研究中经阴道子宫全切术患者均为子宫脱垂者，子宫大小均<8 w。子宫脱垂者一般伴有阴道前后壁膨出，术后解剖结构恢复，对术后尿失禁的影响相对小。经多因素分析，手术方式不是子宫全切术后尿失禁的危险因素，提示据病情性质，选择适当的手术方式，可为子宫全切术创造有利的条件。

本研究显示随着子宫的增大，术后尿失禁的发生率升高。原因可能是子宫太大，子宫动脉、输尿管和周围的内脏被子宫组织挤压移位,限制了宫旁组织的暴露[8]，增加了手术困难，损伤部位越多，雌激素水平的下降,导致尿道解剖结构、生理及受体上的变化,并进而引起尿道收缩能力和尿流动力学尤其是尿道压力的改变，易引起术后压力性尿失禁。

本研究显示随着术中出血量的增多，术后尿失禁的发生率升高。原因是若术中出血量较多，可导致血流动力学不稳定,手术视野不清，延长外科医生对解剖分离及血管阻断的时间,引起血管神经损伤，则有可能导致尿控机制障碍,从而引起尿失禁。Hanazaki等[10]研究提示围术期患者出血量及输血的多少与患者预后相密切关系。

综上所述,由于妇科手术后盆腔解剖关系的改变对女人生活方面产生不同的影响和导致不同疾病，故临床医生对每个患者采取的手术途径，应与患者充分沟通，根据患者的意愿和疾病的种类及严重程度、有无合并症、医生对每种手术途径的熟练程度、每种手术的危险性等方面综合分析后进行选择，这样才能以最小的损伤获得最佳的效果,才能最大限度地减少远期并发症,有益于病人的身心健康,提高生活质量。

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