局麻下腹膜前间隙与疝环填充修补腹股沟疝的临床疗效分析

苏洪德， 曹新岭， 李 涛， 白 磊， 邰沁文， 赵晋明， 张金辉

(新疆医科大学第一附属医院消化血管外科中心肝脏腹腔镜外科， 乌鲁木齐 830054)

腹股沟疝是普外科腹壁疾病的常见病，根据我国的流行病学调查，其患病率为3‰～5‰，而60岁以上人群中的患病率可高达1%～5%[1]。而我国目前逐步进入人口老龄化社会，60岁以上人群会逐年增加，腹股沟疝作为腹壁常见疾病会越来越突出。目前腹股沟疝的治疗以手术为主，腹股沟疝手术治疗的发展已超过100年历史，腹股沟疝手术治疗经过传统疝修补术、低张力疝修补术、无张力疝修补术阶段的演变，逐渐进入无张力修补时代。目前腹股沟疝无张力修补术以腹膜前间隙修补术及疝环填充修补术为主。本研究回顾性分析2011年1月-2013年5月新疆医科大学第一附属医院局麻下腹膜前间隙式腹股沟疝修补术与疝环填充式腹股沟疝修补术患者的临床资料，旨在比较2种术式的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2011年1月-2013年5月局麻下行腹股沟疝修补术患者102例，男性95例，女性7例，年龄16～88岁，中位年龄62.2岁；单侧斜疝82例，单侧直疝15例，一侧斜疝合并另一侧直疝2例，双侧斜疝3例；行腹膜前间隙修补术56例(腹膜前间隙组)，行疝环填充修补术46例(疝环填充式组)；合并高血压患者11例，合并冠心病患者4例，合并糖尿病患者7例。3例患者因术中不能耐受局部麻醉更换麻醉方式，未纳入研究范围。

1.2方法

1.2.1 修补材料 腹膜前间隙修补装置巴德Modified Kugel 补片和疝环填充修补装置美外REF TECRT8伞形补片。

1.2.2 麻醉方法 局部麻醉方法：常规术前30 min给予50 mg盐酸哌替啶注射液肌注。常规消毒铺巾后，用2%利多卡因注射液10 mL及盐酸罗哌卡因注射液10 mL稀释至50 mL，以2∶3配比作为局麻药物。沿手术切口标识线皮肤及皮下注射15 mL局麻药物，作皮肤及皮下麻醉。待显露腹外斜肌腱膜后，向腹外斜肌腱膜下方注射5 mL局麻药物，以局部阻滞髂腹下神经及髂腹股沟神经，打开腹外斜肌腱膜后于精索旁耻骨结节处注射局麻药物1 mL，同时找到髂腹下神经及髂腹股沟神经，分别给予1 mL局麻药物进行神经阻滞。游离疝囊后，于内环口处打开腹横筋膜前于腹膜外间隙注射5 mL局麻药物。

1.2.3 手术方法 腹膜前间隙组：麻醉完成后作平行于右腹股沟韧带切口长约4.5 cm。逐层切开皮肤、皮下脂肪，暴露腹外斜肌腱膜并切开，向外侧显露腹股沟韧带，内侧显露联合腱，找到髂腹下神经及髂腹股沟神经，给予局部麻醉及保护，从外环口处分离显露精索、提睾肌及疝囊，作牵引带牵引，游离至内环口，完全将精索腹壁化，在内环后内侧打开腹横筋膜，显露腹壁下动静脉，打开精索内筋膜，找到疝囊并游离，在腹膜前间隙置入纱布1块，游离腹膜前间隙，将巴德MK椭圆形补片置入并彻底展平，用2-0 Prolene关闭打开之腹横筋膜并缩小内环口，将前层补片上缘打开一小洞，容纳精索通过，置于精索后方以加强后壁，将上层补片外侧缝合固定于腹股沟韧带，下方再固定于髂耻束，内侧固定于联合腱缝合线打结时线环留置一止血钳空间，连续缝合腹外斜肌腱膜，外环口可容纳一食指尖，4-0爱惜康线缝合皮下并行皮内缝合(本组资料中25例患者为连续缝合皮下组织后行皮内缝合；29例患者为间断缝合皮下后行皮内缝合)。

疝环填充组：切开皮肤、皮下及游离疝囊操作同腹膜前间隙组一致，彻底游离疝囊后，将美外(REF TECRT8)伞形补片置入该部位并将其用2-0 Prolene固定于周围腹横筋膜，后将前层补片绕过精索，置于精索后方以加强后壁，上层补片置入及固定方法同腹膜前间隙组。腹外斜肌腱膜缝合方法同上，4-0爱惜康线缝合皮下并行皮内缝合(本组资料中24例患者为连续缝合皮下组织后行皮内缝合；21例患者为间断缝合皮下后行皮内缝合)。

1.3观察指标观察指标包括手术时间、术后切口感染、阴囊积液、术后复发、术后慢性疼痛、术后异物感、术后住院时间。

2 结果

102例患者均进行手术治疗，其中99例患者获得较好的手术效果，3例患者因术中不能耐受疼痛改变麻醉方式。99例患者随访5～24个月，手术过程中均麻醉满意，病人无明显疼痛感，腹膜前间隙式组与疝环填充式组平均手术时间分别为(41±7.6) min和(35±6.2) min；术后平均住院日分别为1.9 d和2.1 d；术后疼痛较轻，均未用止痛药；均于术后6～12 h下床活动；腹膜前间隙组阴囊积液1例，无术后复发，术后慢性疼痛1例，术后异物感2例(2例均为连续缝合皮下组织)。疝环填充式组阴囊积液1例，术后复发1例，无术后慢性疼痛患者，术后异物感8例(其中1例为间断缝合皮下，7例为连续缝合皮下)。

两组手术时间、术后平均住院日、术后切口感染、阴囊积液、术后慢性疼痛及复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)，而两组术后异物感比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。术后异物感中皮下连续缝合共有9例，皮下间断缝合有1例,2种缝合方法术后异物感比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者术后并发症情况/例

注：与腹膜前间隙组比较，P<0.05。

3 讨论

3.1局部麻醉的优势就目前腹股沟疝修补术的麻醉方式而言，局部麻醉具有较大优势，局部麻醉对全身生理功能干扰很小，可显著避免持续硬膜外麻醉或全身麻醉的并发症，拓宽了手术适应证[2-3]。其次局部麻醉下可嘱患者增加腹内压力，便于发现较小疝囊，同时亦可进一步观察修补效果[4]。同时局部麻醉可有效降低尿潴留及连续硬膜外麻醉所导致的并发症，可有效缩短住院时间[5]。

3.22种术式的选择腹膜前间隙修补较疝环填充式修补更符合工程学原理[6]，腹膜前间隙修补适应性更广，对于中度腹压增高如慢性咳嗽、前列腺肥大排尿困难者，疝环缺损>2.5 cm者、腹股沟管后壁严重薄弱的患者如高龄、II型或Ⅲ、Ⅳ型腹股沟疝等均能适合，尤其对于Ⅲ型或Ⅳ型更是首选术式[7-8]。而疝环填充式更多适合于II型或Ⅲ型腹股沟疝[9]。但本研究表明：腹膜前间隙修补术用于II型或Ⅲ型腹股沟疝也可有较好的治疗效果。但是疝环填充式修补无需游离腹膜前间隙，可避免由于操作不当或解剖不熟，在分离腹膜前间隙时可能损伤腹壁下血管、股血管、死亡冠，形成腹膜前血肿，故临床选择时应结合术者操作能力及临床经验。

3.3相关并发症术后常见并发症有术后切口感染、阴囊积液、术后复发、术后慢性疼痛、术后异物感等。

3.3.1 术后异物感 目前腹股沟疝修补术的并发症中术后疼痛发生率文献报道约为10%，Aasvang等认为目前远期并发症的防治主要是慢性疼痛和局部异物感[10]。本组资料显示腹膜前间隙修补出现术后异物感者较填充式修补术更少。填充式修补术后异物感主要考虑是由于网塞置入后在腹压的作用下，网塞尖端向内凸起，长期压迫和刺激腹膜引起[11]。腹膜前间隙修补术，补片置入腹膜前间隙，且充分展平后减少了补片对腹膜的压迫和刺激。本研究发现不同皮下缝合方法对出现术后异物感有统计学差异，间断缝合术后异物感明显少于连续缝合，考虑原因为连续缝合皮下深筋膜及浅筋膜使组织之间过于紧密所致。根据本组资料分析腹膜前间隙修补术后异物感方面较疝环填充修补具有较大优势,皮下组织间断缝合优于连续缝合。

3.3.2 术后疼痛 本研究显示所有患者术后均未使用止痛药物，且均于术后6～12 h下床活动。然而我院局部麻醉下腹股沟疝修补术开展早期，术前未常规使用盐酸哌替啶注射液注射，部分患者诉疼痛感强烈，术中更换麻醉方式。因此根据临床经验认为：术前常规肌注50 mg盐酸哌替啶注射液可有效缓解术中术后疼痛的发生。术后慢性疼痛其原因与髂腹下神经、髂腹股沟神经有关，应注意保护避免损伤或与补片形成较大压迫或摩擦[12]。本组术后慢性疼痛患者仅为1例，较相关文献报道少，考虑术中术者固定平片时固定于联合腱留置一止血钳尖嘴的空间，有减少因缝合原因所致术区神经损伤；另于耻骨结节固定时进针深度适宜避免缝合骨膜，有效减少因骨膜受刺激所致术后慢性疼痛。

3.3.3 切口感染 本组均无术后切口感染患者。Calkins等[13]报道丝线缝合可导致感染和脓肿形成，而本组患者均采用Prolene线及爱惜康线缝合及固定，避免了因缝合线所致切口感染，减少了术后切口感染的可能性。另外本研究术中常规切口贴保护膜，有效地减少术后感染发生。

3.3.4 阴囊积液 多见于巨大疝术后。积液主要聚集在网片浅面或阴囊内，与术中创面较大而导致渗出多有关，故术中止血应仔细彻底，同时术后给予盐袋压迫可减少术后阴囊积液的发生。

3.3.5 术后复发的常见原因 (1)疝环口过大，修补材料过小;(2)修补材料固定不妥，或疝囊结扎过低、游离不到位，术后修补材料移位;(3)补片未挡住所有腹壁的薄弱处。(4)术中有未发现的隐匿疝。病人自身因素包括老年、慢性咳嗽、便秘、前列腺肥大、腹水等腹压增高。本组术后随访复发1例，考虑该患者为重体力劳动人员，术后未严格遵医嘱，再次行重体力劳作所致。

综上所述，局麻下腹膜前间隙与疝环填充修补腹股沟疝患者手术时间、术后住院天数、复发率、术后慢性疼痛等方面并无明显差异，而腹膜前间隙修补出现术后异物感优于疝环填充。但疝环填充对术者操作及解剖要求相对较低，易于上手，腹膜前间隙修补中游离腹膜前间隙需术者操作精细，同时对局部解剖必须明确认知，相对疝环填充式修补对术者要求更高，故应根据术者手术能力及经验进行合理选择。临床实际操作中应灵活掌握无张力修补术式的指征，根据患者及术者具体情况个体化选择修补方式，提高术者的操作能力能有效地降低术后并发症及提升治疗效果。

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