3种不同促排卵方案在高龄不孕妇女中应用效果评价

艾海权， 赵 静， 腊晓琳， 玛依热·吐尔逊， 杜 红， 祁 静， 田海清， 王青丽， 王松峰， 李 霞

(新疆医科大学第一附属医院生殖助孕中心生殖医学科, 乌鲁木齐 830054)

在紧张的生活节奏下，由于女性职业化、社会化的趋势及离婚再婚率的增加，高龄不孕妇女在接受辅助生殖治疗人群中的比重不断增加。高龄不孕妇女由于卵巢储备功能下降，接受辅助生殖助孕治疗成功率仍然偏低，如何改善高龄不孕妇女助孕治疗结局，仍然是目前生殖领域研究的热点及难题。在高龄不孕妇女助孕治疗周期中如何选择经济有效的治疗方案一直是各大生殖中心所关注的焦点。本研究通过回顾性分析2012年1月-2013年12月在新疆医科大学第一附属医院生殖医学科接受助孕治疗且年龄≥40岁女性共计173个治疗周期的临床资料，比较3种不同促排卵方案在高龄不孕妇女中的助孕结局，为高龄不孕妇女寻找一种比较经济、有效的超促排卵方案提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象选择2012年1月-2013年12月在新疆医科大学第一附属医院生殖医学科接受辅助生殖助孕治疗且年龄≥40岁女性患者临床资料，排除获卵数>15枚的卵巢高反应患者、不孕因素为输卵管因素、男方因素或卵巢储备功能减退者。符合入选条件的有173个治疗周期，按照促排卵方案不同分为3组：A组(长方案,49个周期)、B组(拮抗剂方案,81个周期)和C组(微刺激方案，43个周期)。

1.2促超排卵方案(1) 长方案：于上1个月经周期黄体中期开始给予长效达菲林1.3 mg一次肌注或短效0.1 mg每天皮下注射至HCG前1 d降调节，开始降调后第14天开始给予rFSH或HMG促超排卵，根据B超监测和血清E2水平适当调整药物剂量直至HCG日，当主导卵泡直径达到18 mm以上当晚采用HCG 10 000 IU肌肉注射。(2)拮抗剂方案：于月经第3天开始给予rFSH或HMG促超排卵促排卵第4天开始B超监测，促排第6天或B超下见直径≥14 mm卵泡时加用思则凯0.25 mg每日皮下注射直至HCG日，当主导卵泡直径达到18 mm以上当晚采用短效达菲林0.2 mg皮下注射同时HCG 3 000 IU肌肉注射或单用HCG 10 000 IU肌肉注射。(3)微刺激方案：于月经第3天开始给予克罗米芬50～100 mg每天1次口服，同时当日开始给予rFSH或HMG促超排卵直至(每日Gn总量均≤150 IU),当主导卵泡直径达到18 mm以上当晚采用HCG10 000 IU肌肉注射。

1.3卵子收集、精液处理及授精HCG注射后34～36 h行超声引导下卵泡穿刺取卵术，术中所获得的卵母细胞常规在实验室培养3～5 h。取卵当日收集丈夫精液，按照WHO标准进行精液常规分析，采用梯度离心法或上游法处理精液制作受精滴，置于培养箱内平衡备用。经以上方法获得精子、卵母细胞在患者事先知情同意后按照患者意愿在取卵后4～6 h行常规授精。

1.4受精后胚胎观察、胚胎移植及妊娠随访授精后观察受精情况及胚胎发育情况，按照胚胎形态学评分标准将胚胎分级，无明显胚胎移植禁忌周期择优选取胚胎进行新鲜胚胎移植，对于多余胚胎或新鲜周期不适宜移植周期胚胎予以冻存备用。所有移植患者常规黄体支持后于移植后14 d抽血行血HCG检查,了解妊娠与否，对于血HCG阳性者于移植后21 d再次抽血行HCG检查,了解胚胎活性，于移植后21～30 d行B超检查宫内或附件区,见到明确孕囊者确定为临床妊娠。

1.5观察指标(1)平均Gn时间;(2)平均Gn量;(3) 平均每卵Gn量；(4)平均每胚Gn量；(5)平均每卵可移植胚胎率;(6)周期取消率；(7)临床妊娠率。

1.6统计学处理应用SPSS17.0软件建立数据库并进行统计学分析，组间定量资料采用t检验，率的比较采用卡方χ2检验，进行差异性检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般资料比较3组不孕时间、基础E2、基础LH均无统计学差异，C组平均年龄略高于A、B组，但组间无统计学差异，C组基础FSH高于B组，B组高于A组，3组间有统计学差异，见表1。

2.2周期结局比较A组平均Gn时间、平均Gn量及平均每胚Gn量明显高于B组，B组明显高于C组，3组间均有统计学差异；平均每卵Gn量C组最低，与A组、B组间均有统计学差异，A组略低于B组，两者间无统计学差异；C组平均每卵可移植胚胎率略高于B组，组间无统计学差异，A组明显低于B组、C组，组间有统计学差异；C组周期取消率明显高于A、B组，组间有统计学差异，B组略高于A组，组间无统计学差异；3组间临床妊娠率无明显统计学差异，见表2。

表1 3组一般资料比较

表2 3组周期结局比较

3 讨论

3.1高龄与辅助生殖由于各种医学及社会因素导致越来越多的高龄不孕妇女, 如何根据高龄妇女的身体状况和卵巢储备情况等做出综合评估, 并为具备生育条件的高龄妇女选择合适的辅助生殖治疗手段, 帮助她们实现生育健康后代的梦想，是当今辅助生殖医学界的难题之一[1-2]。女性的生育能力随着年龄的增加而逐年下降,特别是35岁以上的妇女, 生育能力下降更明显。研究发现, 年龄可以作为不孕妇女不孕治疗过程中的一个独立的因素，影响助孕治疗最终的妊娠结局[3]。目前认为, 导致高龄妇女生育力下降的主要原因为：(1)卵巢储备能力下降导致卵子数目减少；(2)卵子的非整倍体率增加，即使妊娠，其流产率明显增高；(3)子宫内膜容受性下降，妊娠率偏低。本研究对高龄不孕妇女行助孕治疗采用3种不同治疗方案，结果总体妊娠率：A组17.1%，B组20.4%，C组20.0%，均明显低于我院同期治疗的其他年龄段的40%～50%妊娠率，与文献报道相似。

3.2高龄不孕妇女合理方案选择3种不同促排卵方案各有自己的优缺点[4-5]。长方案是通过持续应用GnRH-a达到降调节目的，在卵泡募集期增加较为同步的多个卵泡的募集，以便在同一时间有更多的成熟卵泡，同时可以抑制多卵泡发育过程中的早发LH峰；其缺点是降调解时间比较长，且在促排过程中可引起Gn时间延长及Gn量增加，适合较为年轻患者及卵巢储备功能正常的患者，本研究中3种方案比较A组长方案Gn时间及Gn量明显高于B、C组。拮抗剂方案是在促排卵过程中应用促性腺激素释放激素拮抗剂竞争性结合垂体GnRH受体，阻断内源性GnRH对垂体的刺激，达到快速抑制LH生成，避免早发LH峰，以便在预定时间进行取卵；其缺点在于卵泡发育同步性欠佳。微刺激方案是采用低剂量的促排卵药物进行促排卵一般1个促排卵周期仅有少量的卵泡生长，促排卵药物应用时间短、剂量少及费用低，促排过程中并发症也相对较少，而且因对卵巢刺激较小，1个促排周期失败，无需等待，可直接于下1个月经周期再次进行促排卵，但因微刺激方案中应用克罗米芬可明显影响子宫内膜容受性，其因内膜内膜容受性降低，周期取消率明显增加。本研究中微刺激方案组周期取消率明显高于拮抗剂方案组和长方案组。

高龄不孕患者行助孕治疗时通常表现为卵巢低反应，有研究认为,因大剂量的外源性Gn可能增加卵子非整倍体的增加，导致卵母细胞质量下降，因此单纯提高外源性Gn的用量, 临床结局无明显改善[6-7]。在本研究中拮抗剂方案及微刺激方案组，平均每胚胎Gn量明显低于长方案组，且平均每卵可移植胚胎率明显高于长方案组，其中微刺激方案中表现更加明显，这一点也与文献报道相似。因此对于高龄不孕患者，长方案可能不是最佳治疗方案。

由于本研究例数较少，且回顾性资料具有一定的局限性，但在高龄不孕妇女助孕治疗周期中，相对于长方案促排卵费时、费力及微刺激方案高周期取消率，拮抗剂方案促排卵既经济有效又能保持较低周期取消率及较高妊娠率，值得推广应用。

参考文献：

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