急救人员在直升机救护中的安全问题

郑 进，李宜培

近百余年来，航空医疗服务已成为许多国家急救医疗服务体系的重要组成部分，航空医疗服务不仅可以最大程度地挽救生命和减轻伤残，也是一个国家综合国力与文明程度的体现。一般来讲，航空医疗服务中的急救飞行器有两种类型:固定翼飞机和直升机(螺旋桨)。固定翼飞机通常用于距离较远(超过160 km)的患者转运;直升机则通常用于距离较近的患者急救与转运［1］。本文就直升机救护中急救人员的安全问题展开讨论。

1 登机前应注意的问题

用于空中救护的直升机种类虽然不同，但存在的各种风险基本相同，降低各种风险的关键是安全意识的培养和安全技能的专业化训练。选派航空急救人员时，不宜选择身材过高或体型过胖的人员，因为直升机舱内高度较低、空间狭小，急救人员的操作空间非常有限。

急救人员必须熟悉直升机的工作流程，遵从飞行员的指令。

急救人员勿佩戴易脱落的小件物品，如胸牌、发卡、香烟、笔形手电筒、火机、无带工作帽等，因为直升机主旋翼叶片产生的空气湍流会吹落救护人员的帽子和其他未固定的物品，给人、机带来安全威胁。

地面急救人员应当处于直升机起降点外围，与直升机保持安全距离。因为机组人员一般不期望在地面停留过长时间，直升机着陆后其主旋翼和尾翼仍处于旋转状态［1］，容易对地面人员造成伤害。

2 登机过程中应注意的问题

登机过程中，急救人员必须高度警觉，始终小心潜在的各种危险。首先，不要试图打开直升机舱门，除非接到飞行员的指令。登机的安全区域是机身前部3点至9点之间，因为该区域是飞行员的可视范围，相对安全，见图1。切勿从直升机后部登机，即便是直升机的螺旋桨和尾翼已经停止旋转，因为直升机尾翼区域存在以下安全威胁:①直升机后部是飞行员的盲区;②尾翼的旋转速度极快，其旋转速度接近音速，容易导致人们很难看清其处于静止状态还是旋转状态;③直升机起飞前其尾部会左右摇摆［1］，容易造成人员伤害。需要从直升机的一侧移动到另一侧时，也必须从直升机的头部绕过。

切勿在直升机的机身、螺旋桨和尾部下面躲避或行走，因为这些区域不是飞行员的可视范围，救护人员会因此遭受尾翼的撞击而机毁人亡。

图1 登机的安全区域示意图

直升机主旋翼叶片存在一定程度的柔韧性，当其高速旋转时，主旋翼并非维持在同一水平面旋转，而是会向地面下沉约1.22 m左右。因此，救护人员登机时，必须保持低头、弯腰、屈膝姿势，以降低自身的高度，避免被主旋翼击中［1］。不宜穿传统的白大衣，以免弯腰曲膝时踩住白大衣而发生意外。

当直升机不得不降落在有一定坡度的地面时，地势较高的一侧，主旋翼距离地面较低;地势较低的一侧，主旋翼距离地面较高，为避免主旋翼击中急救人员，必须从地势较低的一侧登机［1］，见图2。

图2 直升机降落斜坡，急救人员需从地势较低的一侧登机

3 飞行途中应注意的问题

直升机起飞后，急救人员往往会出现松懈和麻痹心理，但潜在的风险依然存在。笔者总结，有以下几点必须注意:

(1)压力变化。飞行途中，舱内压力变化可影响伤病员呼吸、循环、颅内压、胸内压、腹内压和肢体内压，同时也会影响急救人员体内压力，在起飞与降落时尤为明显，急救人员在密切观察伤员生命体征的同时，也应采取适当措施保护自己。

(2)失重的影响。失重也会给患者和急救人员带来一系列生理变化，起降时更为明显，急救人员要做好应对的准备。

(3)气温变化。在对流层，飞机每升高100 m，气温下降0.65℃。飞机多在对流层和平流层航行，舱外气温一般在 －55℃ ～ －40℃［2］，低温会加剧危重伤员的病情，急救人员也会感冒或冻伤，应注意保暖，特别是在海域和北方冬季。

(4)噪音的影响。直升机噪音可影响人体听觉、中枢神经、心血管等系统［3］，尤其给急救人员之间的沟通带来困难。2008年汶川地震救援过程中，某医疗机构工作人员只能采用临时商量好的手势来进行沟通交流。但是，临时约定的手势往往缺乏统一性、通用性和规范性，如果跨地区、跨省份甚至跨国界，临时约定的手势就会出现矛盾，以致于误判。美国等国家进行院外急救培训时，设有急救手语课程，大大提高了救援效率和抢救成功率。因此，我们应借鉴国外的经验，再结合我国国情，制定出一套全国统一的急救手语标准，以适用于空中、战场、高速公路等特殊场合的现场急救。

(5)空气密度的变化。随着飞行高度的上升，大气变得稀薄，空气密度变小，氧分压变低。飞行2000 m高度，人体肺内氧分压为70 mmHg、动脉血氧饱和度为92%;飞行3000～4000 m高度，动脉血氧饱和度降至85% ～90%，会出现缺氧症状。直升机飞行高度多在2000 m以下，对普通伤员和健康状况良好的急救人员影响较小，但对患有贫血、肺功能不良、心血管功能障碍、器质性心脏病等伤员，急救人员则应提高警惕［3］。

4 着陆时应注意的问题

直升机着陆时，通常救护车已经在预定的着陆点待命，随救护车抵达的地面急救人员应着重注意以下几个方面:

(1)协助机组人员选择理想的着陆点。着陆点面积大小的选择取决于直升机种类、性能和地形条件。国内要求着陆点面积一般不少于40 m×60 m，夜间为70 m×100 m［3］;国外推荐面积通常为100 m×100 m，最小不低于60 m ×60 m［4］。尽量选择地势较高处作为着陆点，若着陆点不是平地，须尽早通知机组人员。另外，在中毒、化学品泄漏、核泄漏等灾难事故现场，着陆点必须选择在事故现场的上风处(即逆风处)。

(2)对着陆点任何可能影响直升机着陆的物品都要进行清理。搜寻并清理着陆点存在的任何影响直升机着陆的物品，如物品残渣碎片、垃圾箱、天线、电源线、电话线、电线杆、树桩、树枝、医疗仪器和设备等。发现障碍物，应立即告知机组人员，或改变着陆地点，或在障碍物和危险物旁设立警示标识。可将床单等系在着陆点附近的树梢上或建筑顶端以帮助机组人员辨别风向和风速。如果风力很强，应通知机组人员，机组人员会要求地面人员采取措施以帮助着陆。引导飞机着陆，可在着陆点附近设立标识物，如警示路锥、急救车辆开启前灯等。夜间着陆比白天面临更多风险，因为飞行员无法看清地面所有的障碍物。

(3)必须确保伤员、设备和仪器固定牢靠。当直升机降落在不平的地面上会造成物品、器材、或人员的剧烈晃动。因此，机上的急救人员要提高警惕，确保伤员、设备和仪器固定牢靠，以免给患者和急救人员造成伤害。我国目前还很少有专用急救直升机，而军用或民用直升机机舱内固定装置尚不够完备和科学，我们只能临时动脑筋、想办法增加稳定性。比如，2008汶川地震救援时，主要执行任务的“黑鹰”和米-171直升机底部都没有可固定物，急救人员就临时将转运伤员的担架互相捆绑在一起成为一个整体增加稳定性［5］。

5 讨 论

近年来，一些发达国家已建立了各具特色的、完整的航空医学救护救援体系，形成了以直升机为主、固定翼飞机为辅的急救医疗服务网络。

在英国，早在1941年1月就成立了海空搜索救援管理局，并设立了救援协调中心，直升机救援在民间也广泛应用［6］。1979年11月英国泰晤士报称“英国每一英里的海岸线或每一平方英里的山区都已有世界上最出色的直升机救生服务”。在德国，其全国空中医疗救援网络是世界上最发达的网络之一，不仅在战伤救护和突发公共卫生事件中发挥重大作用，而且已经成为急救医疗服务的主要力量［7］，其国土内任何一处都可以在15 min内得到航空救援服务［8］。而美国也设有专门的急救直升机机构和组织，如航空医疗转运委员会(Commission on Air Medical Transportation Systems，CAMTS)、国家医疗后送直升机联合会(National Medevac Helicopter Conference)等，制定有全美统一的航空急救标准，如航空急救指南(Air Ambulance Guidelines)［1］，大多数乡村、郊区和城市急救医疗服务体系都有权限和能力实施航空医疗服务。

我国航空医疗服务起步较晚，仍处于相对较低水平，2008年汶川地震中，虽然紧急调用直升机130余架，但均为军用直升机或民用直升机临时改造而成［9］，缺乏或很少有专业的医用急救直升机。2013年4月四川芦山地震，陆路水路交通中断，宝兴县多个乡镇陷入与外界隔绝的“孤岛”状态，迫切需要航空急救与转运，我们仍然只能依托国家和军队高层紧急调用军用直升机实施救援和转运。笔者所在省是我国人口最多的省份，仅有一家私立医院备有一架急救直升机，且基本处于闲置状态。因此，从机构建设、体系运作、工作流程、现场救治、空中监护与处置、学术研究等环节着手，加强相关救护人员直升机救护专业知识和安全常识等内容的培训工作势在必行。

［1］ Heckman J D.Emergency care and transportation of the sick and injured［M］.5th ed.Rosemont:American A-cademy of Orthopaedic Surgeons，1993:745-747.

［2］ 姚红光.航空卫生保健与急救［M］.北京:旅游教育出版社，2007:14.

［3］ 石海明.直升机医学救护与救援［M］.北京:人民军医出版社，2010:15-22.

［4］ Pollak A N.Emergency care and transportation of the sick and injured［M］.9th ed.Rosemont:American Academy of Orthopaedic Surgeons，2006:1047-1049.

［5］ 胡 海，何 庆.760例“5·12”汶川地震伤员的直升机转运［J］.中华急诊医学杂志，2008，17(9):912.

［6］ 顾建儒，张美进，丁迎周.国内外直升机应急救援的回顾与展望［J］.中国急救复苏与灾难医学杂志，2011，6(3):252.

［7］ 石海明.直升机医学救护与救援［M］.北京:人民军医出版社，2010:序二.

［8］ 张美进，丁迎周.国外直升机应急救援的特点与启示［J］.中国急救复苏与灾难医学杂志，2011，6(4):338.

［9］ 姚 蓉，杨 旻，何 庆.“5.12”汶川地震伤员的大规模空中转运［J］.中华急诊医学杂志，2008，17(8):795.