全科医师应重视起搏心电图临床分析

张兆国

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全科医师应重视起搏心电图临床分析

张兆国

1 起搏心电图概念及相关知识

1.1 起搏心电图 起搏心电图由患者自主心律与起搏器心律共同组成。分析起搏心电图必须首先确定患者自身主导心律、存在的心电图异常及心律紊乱。如果这部分心电图已经相当复杂， 无疑合成后的起搏心电图就会更加复杂。另外，要在分析自主心律的基础上，通过分析起搏心电图来判定起搏器的功能是否正常。起搏器类型不同、功能不同、参数不同时，会有相应的起搏心电图特征，这些构成了起搏心电图的复杂性、多变性。

1.2 起搏器代码 为便于医生、技术人员与病人间的各种交流， 1987年国际心电图会议和心脏起搏会议制订了起搏器的代码（表1）这对了解和记忆起搏器代码的含义十分重要，如VVI起搏器代表该起搏器起搏的是心室，感知的是自身心室信号，自身心室信号被感知后抑制起搏器发放一次脉冲。 DDD起搏器起搏的是心房及心室，感知的是自身心房及心室信号，自身心房及心室信号被感知后抑制或触发起搏器发放一次脉冲。AAIR起搏器起搏的是心房，感知的是自身心房信号，自身心房信号被感知后抑制起搏器发放一次脉冲。此外，该起搏器尚有频率适应性起搏功能（第4位R表示） 。

1.3 起搏信号（spike） 起搏信号代表脉冲发生器发放的有一定能量的刺激脉冲，宽度0.4～0.5 ms，在心电图上表现为一个直上直下的陡直的电位偏转，称为“钉样”标记。应当注意起搏信号的振幅与两个电极间的距离成正比关系。双极起搏时，正负两极间距离小，起搏信号较低， 在某些导联心电图上几乎看不到。单极起搏时，正负两极间距离大，起搏信号较大，有时还呈双相（图1）。起搏信号的特点是不同导联记录的起搏信号振幅大小有一定的差异，这与起搏信号方向在心电图导联轴上的投影不同有关。分析起搏心电图应挑选起搏信号振幅大的导联。

表1 起搏器代码

1.4 起搏部位 按照起搏器电极在心腔的位置分为心房起搏和心室起搏，心房起搏指起搏器电极放置在心房（绝大多数电极放置在右心耳），起搏脉冲后紧跟1个心房除极波（A波）。有时起搏的P波振幅较低，难以分辨，心房是否有效起搏不能确定，此时如果房室传导功能正常，则可根据起搏脉冲后是否跟随QRS波群来确定。常见的心房起搏是高位右心房起搏。

图1 A为单极起搏信号，B为双极起搏信号

心室起搏指起搏器电极放置在心室（多数在右心室），起搏脉冲信号后紧跟着1个QRS-T波群。起搏的QRS波群宽大畸形（＞0.12 s），T波方向与QRS主波相反，可用于判断起搏是否夺获心室。起搏的QRS波群的形态取决于心室起搏的部位。常见的心室起搏包括右室心尖部起搏和右室间隔起搏。

1.5 起搏间期和节律重整

起搏心电图中自身的心电活动（P波或QRS波）与其后的起搏信号之间的间期称为起搏逸搏间期，两次连续的起搏信号间的间期称为起搏间期（图2）。大多数起搏间期与设定的起搏基本频率一致，起搏逸搏间期与起搏间期也相等，但有滞后（hysteresis）功能的起搏器启用滞后功能时， 起搏逸搏间期比起搏间期长。滞后功能有利于保护和鼓励更多的自主心律，并可节约电能。

图2 起搏间期，起搏逸搏间期和起搏节律重整

起搏节律重整是指自身心电活动出现并被起搏器感知后，起搏器将发生1次节律重整，即以自身心电活动为起点，以原有起搏间期发放下1次起搏信号，心电图表现为正常的起搏逸搏间期[1]。正确深入理解起搏器节律重整对判断起搏器的感知功能是否正常十分重要， 凡是心电图上自身心电活动能够引起起搏器节律重整的，说明该起搏器的感知功能正常，否则感知功能不正常。

2 起搏器心电图分析

2.1 感知功能 是起搏器最基本、最重要的功能[2]。起搏心电图的重要作用之一就是评价起搏器感知功能是否正常。感知功能是指起搏器对一定振幅的自身心电活动能够检测出，并能做出相应的反应。反应形式有两种：常见的一种是自身心电信号感知后抑制起搏器发放一次电脉冲，并引起起搏器节律重整；另一种是感知自身心电活动后触发起搏器发放一次起搏脉冲，但此起搏脉冲落入心脏自身除极后的有效不应期而变为无效起搏。感知功能由起搏器内含的感知器完成，因此它能使起搏器具有按需性工作，患者有自身心电活动时，起搏器暂不工作或起搏信号不起作用。

感知功能异常有两种情况：一种是感知功能不良，指感知器感知到自身心电活动后没有做出起搏节律重整，依然按照固定的起搏节律和起搏模式发出起搏信号。感知功能不良是十分严重的情况，可引起竞争性心脏起搏，引发快速性室性或房性心律失常，严重时可以致命（图3A）。另一种是感知功能过度，指感知器感知到非自身心电活动（干扰信号）后做出起搏节律重整，导致长时间抑制起搏信号发放（图3B）。感知功能过度也是十分严重的情况，常引起起搏信号延迟发放，引发心脏停搏等严重心律失常而危及生命。感知功能异常可通过调节起搏器参数的感知灵敏度来纠正，调整后的感知功能可恢复正常。

2.2 起搏功能 起搏功能[3]是指起搏器结合自身心律的变化不断地发放起搏信号引起心房或心室除极，导致1次心脏收缩。起搏功能异常是指在感知功能正常的前提下，发放起搏信号后不能引起心房或心室除极而导致心脏收缩，或者起搏信号发放的频率和电压低于设置的参数，多见于起搏阈值增加，电极脱位，电池耗竭等情况（图3A）。

当置入起搏器患者的自身心律正常存在、且频率明显高于起搏器基本起搏频率时，起搏节律会因接连而来的自身心电活动而发生不断重整，结果心电图只显示自身心电活动，而不出现起搏信号和起搏心律，记录到这种起搏心电图时说明：①自身心电活动频率高于起搏频率，起搏器暂时不起搏，②起搏器感知功能正常。此时起搏心电图只能诊断“未见起搏器信号”， 因为起搏器的感知功能始终持续存在。

2.3 起搏模式 常见的起搏模式有心房按需型起搏（AAI）、心室按需型起搏（VVI）和心房及心室按需型自动起搏（DDD），（图4～6）。

2.4 分析流程 在起搏心电图分析时，应遵循以下分析步骤。

图3 起搏器功能障碍心电图A 红箭头指示起搏脉冲后无起搏的QRS波提示起搏不良，绿圆点指示为该QRS波未被感知，提示感知不良，B 蓝色横线指示的起搏间期明显长于基础起搏间期（红线指示），提示感知过度

2.4.1 判断起搏类型 通过起搏心电图的特点判断起搏器类型，了解起搏器的基本信息，这些可通过判断起搏信号夺获和感知自身心搏的情况判断起搏器类型。2.4.2 判断起搏基本功能是否常 判断起搏器基本功能是否正常，首先观察起搏信号后有否起搏心腔的除极波判断起搏功能是否正常，如心房起搏后有P波，心室起搏后有QRS波，则起搏功能正常，否则异常；其次观察自身心搏后有无起搏节律重整反应来判断感知功能是否正常，如自身心搏后出现起搏间期重整并出现相应的起搏信号，说明感知功能正常，否则异常。2.4.3 了解起搏器重要参数设置 最后了解起搏器的参数设置，如滞后功能，感知不应期，AV间期等参数设定。由于现代起搏器的特殊功能发展迅速，参数设置复杂，甚至有些起搏器具有自动阈值检测功能[4]，当发现起搏心电图不能通过起搏和感知功能异常解释时，心电图不能轻易做出起搏功能异常的结论，但也不能忽视异常现象的发现，如果发现严重起搏功能异常，应及时联系临床医生。

图4 AAI起搏模式

图5 VVI起搏模式

图6 DDD起搏模式

R540.41

A

2095-4220（2014）04-0238-03随着置入起搏器病例逐年增加，在基层医院就诊的患者也越来越多，这将给基层全科医师临床处置心脏疾病带来很多心电学诊断新问题，尤其是在起搏心电图上快速准确的识别心肌梗死、心室肥大、心律失常和起搏器功能等临床问题时造成诸多困难。另外，起搏器制造技术飞速发展，使当今的起搏器功能变得非常复杂，临床应用的适应症越来越广，起搏器的随访与程控技术在基层医院也越来普遍，因此对全科医师普及起搏心电图分析技术具有重要的现实意义。

2014-09-06）

（本文编辑：崔俊玉）

北京四季青医院