老年糖尿病合并高血压患者心血管自主神经功能无创评价

仇杰 孙伟 沃金善 苏丽梅 李静娴

• 论著 •

老年糖尿病合并高血压患者心血管自主神经功能无创评价

仇杰 孙伟 沃金善 苏丽梅 李静娴

目的 探讨老年II型糖尿病合并高血压病（T2DM+EH）患者心血管自主神经功能变化的无创评价指标组合。方法 单纯老年II型糖尿病（T2DM）患者27例，单纯老年高血压病（EH）患者27例，老年T2DM+EH患者30例，互为对照，进行HRV、HRT、Lorenz散点图、BPV分析。结果 ①HRV参数：T2DM+EH与T2DM组相比，SDNN、pNN50有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）；T2DM+EH与EH组相比，SDNN、rMSSD、pNN5、TRI均明显降低，差异有统计学意义。除rMSSD的P＜0.05外，余参数P＜0.01。②HRT参数：T2DM+EH与T2DM组相比，TS下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；T2DM+EH与EH组相比，T0、TS均有显著差异，P＜0.05； EH与T2DM组相比，TS下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。③Lorenz散点图面积：3组均无显著差异。④BPV参数：T2DM+EH与T2DM组相比，收缩压下降率、舒张压下降率降低（P＜0.01，P＜0.05）；T2DM+EH与EH组相比，两者均无显著差异； T2DM与EH组相比，两者均有显著差异，P＜0.01。结论 多项无创检查技术能较全面、定量地反映老年T2DM+EH患者心血管自主神经功能异常状态，其中以HRV+BPV指标组合最佳，尤其HRV中的SDNN、pNN50和TRI及BPV中的收缩压下降率四项指标有较可靠的参考价值，推荐临床医师选用。

II型糖尿病；高血压病；心血管自主神经功能；无创评价

[ Abstract ] Objective To investigate the noninvasive evaluation index combination of changes of autonomic cardiovascular function in old patients with hypertension and type 2 diabetes mellitus. Methods 27 old patients with single T2DM， 27 old patients with single EH and 30 old patients with T2DM+EH were involved in the annlyses of HRV，HRT，Lorenz plot’s role and BPV. Results （1）HRV parameters: T2DM+EH group compared with T2DM group, there were ststistical significance in SDNN（P<0.05）and pNN50（P<0.01）; T2DM+EH group compared with EH group,There were significant differences in all parameters(P<0.01) except rMSSD（P<0.05）. T2DM group compared with EH group, it was TRI（P<0.05）.(2)HRT parsmeters: T2DM+EH compared with T2DM, TS had ststistical significance（P<0.05）; T2DM+EH compared with EH, both had ststistical significance（P<0.05）; T2DM compared with EH, it was TS（P<0.05）.(3) Lorenz plot’s role area: There were no significant differences between the three groups. (4)BPV parameters: T2DM+EH compared with T2DM, Systolic blood pressure dicline rate(P<0.01) and diastolic blood pressure dicline rate（P<0.05）both had ststistical significance. T2DM+EH compared with EH, both had no significant differences. T2DM compared with EH, both had significant differences(P<0.01). Conclusion Several noninvasive diagnostic technique can more comprehensively and quantificationally reflect the abnormal state of autonomic nervous function in old patients with hypertension and type 2 diabetes mellitus. The best combination among these was HRV+BPV index( prticularly SDNN、pNN50 and TRI of HRV and Systolic blood pressure dicline rate of BPV). we recommended for physicians in the selection.

[ Key words ]type 2 diabetes mellitus, hypertension, autonomic cardiovascular function, noninvasive evaluation约有20%～40%的糖尿病（DM）患者合并有自主神经病变，尤其是心血管自主神经病变（CAN）。而糖尿病合并高血压（DM+EH）可使自主神经功能损害加重，发生恶性心律失常及猝死危险性几率明显增加。我们对比单纯Ⅱ型糖尿病（T2DM）、单纯高血压（EH）和Ⅱ型糖尿病合并高血压（T2DM+EH）患者的多项指标，以帮助临床医师在面对此类患者要评价其神经病变时，明确首选指标组合，对临床病情的评价更为准确。

1 资料与方法

3 讨论

糖尿病和高血压病是老年人群的常见病。高血压病患者发生糖尿病的可能性是正常血压者的2倍,糖尿病患者至少1/3以上合并高血压[1]。而心血管自主神经病变是糖尿病和高血压病最常见的并发症之一，尤其是糖尿病患者，有学者称其自主神经病变发病率约为60%[2,3]。在糖尿病伴严重心脏自主神经病变者中，无痛性心肌梗塞、恶性心律失常、心脏性猝死的发生率明显增加，如再伴发高血压，致残率和致死率更高。故对那些高危病患早期诊断植物神经病变，积极预防，能有效地降低急性心血管事件的发生。

本研究显示，糖尿病合并高血压患者相较于单病患者的HRV参数有显著差异，尤其是SDNN、pNN50和TRI，其中SDNN、TRI主要评价心脏自主神经系统总的调控情况，在AMI后猝死危险性的预测中，此两项被认为是最佳指标[4]。本研究中，对于糖尿病合并高血压患者同样具有高度预测性。pNN50主要评价的是HRV中快速变化的成分即迷走神经功能，被认为是评价心脏自主神经受损的敏感而有效的指标[5]，本研究中糖尿病合并高血压患者比任一种单病患者均明显降低，表示两病具有协同作用，可使迷走神经在原来受损基础上明显加重。

心率震荡参数TO、TS近年来也较多的应用于心脏自主神经调节情况监测中，研究报道[6,7]EH及T2DM均可使TO值升高，TS减小，T2DM+EH变化加重。本研究中发现TS变化更明显，T2DM+EH患者相较于单病患者，减小程度均有明显差异，但研究所得TS值与文献报道[8-10]差别较大。

表1 3组患者年龄、性别、平均心率比较（±s）

表1 3组患者年龄、性别、平均心率比较（±s）

注：三组两两比较，P＞0.05

组别 年龄（岁） 性别（男:女） 平均心率（次/分）T2DM64.85±5.8911:1965.88±6.30 EH63.93±6.1115:1267.29±6.23 T2DM+EH64.52±8.6511:1664.67±5.56

表2 3组患者HRV参数比较（±s）

表2 3组患者HRV参数比较（±s）

注：与T2DM比较，△P＜0.05，△△P＜0.01，与EH比较，#P＜0.05，##P＜0.01，EH与T2DM比较，*P＜0.05

组别SDNNrMSSDpNN50TRI T2DM123.33±30.2026.29±11.713.75±1.3027.47±8.90 EH135.06±34.3032.13±10.984.67±1.5638.16±9.81*T2DM+EH100.45±26.28△##22.89±10.68#2.29±1.23△△##25.01±6.77##

表3 3组患者HRT、散点图参数比较（±s）

表3 3组患者HRT、散点图参数比较（±s）

注：T2DM与EH比较，*P＜0.05，与T2DM比较，△P＜0.05，与EH比较，#P＜0.05

组别TO（%）TS面积A T2DM0.89±2.4451.11±27.581.39±0.45 EH-0.66±2.4646.30±24.8*1.60±0.50 T2DM+EH1.36±2.63#31.35±13.17△#1.19±0.55

表4 三组患者BPV参数比较（±s）

表4 三组患者BPV参数比较（±s）

注：糖尿病与高血压比较，**P＜0.01，糖尿病与糖+高比较，△P＜0.05，△△P＜0.01

组别 收缩压下降率 舒张压下降率T2DM11.78±3.5311.50±4.04 EH1.84±5.52**2.69±5.70**T2DM+EH4.24±6.26△△6.90±7.38△

Lorenz散点图面积反映了24 h内平均心率的变化，包含迷走神经张力的变化。推论糖尿病合并高血压患者既然可以加重心脏自主神经损害程度，那么其迷走神经张力应该更低，相应的散点图面积应该更加减少，本研究的面积参数正符合此种变化趋势，但差异无统计学意义。据时翠华[11]等报道，器质性心脏病患者散点图指标中，长轴有显著性差异，短轴无明显相关性。本研究采用的是两者的算术乘积，可能是造成差异无统计学意义的原因。

非杓型血压，即夜间血压较日间血压下降幅度＜10%、不下降甚至反而升高，昼夜节律减弱或消失。可能与神经功能紊乱有关，即交感活性增强，迷走活性减弱，这种夜间高血压增加了心脑血管事件的风险[12]。本研究结果显示EH与T2DM相比，无论是收缩压、还是舒张压，其昼夜血压下降率即非杓型血压发生率有显著性差异；而T2DM+EH与单纯T2DM相比，血压下降率也有显著差异，尤以收缩压下降率更明显，但与EH相比，差异无明显统计学意义。

针对T2DM+EH患者的心脏自主神经损害评价有多种指标，通过本研究发现，与单病相比，HRV中的SDNN、pNN50和TRI及BPV中的收缩压下降率四项指标有较可靠的参考价值，值得向临床医师推荐。HRT及Lorenz散点图分析虽然也有差异，但部分差异不具有统计学意义。

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（本文编辑：崔俊玉）

Noninvasive evaluation of cardiovascular autonomic neuropathy in old patients with hypertension and diabetes mellitus.

QIU Jie*, SUN Wei, WO Jin-shan, SU Li-mei, LI Jing-xian.*Cardiology, The Affiliated Hospital of Qingdao University in Shandong Province.

R544.1

A

2095-4220（2014）04-0200-03

266003 青岛,山东省青岛大学附属医院心内科(仇杰,沃金善);山东省潍坊心脏病医院特检科(孙伟,苏丽梅,李静娴)

1.1 资料 收集2013年12月至2014年10月我院门诊及住院符合1999年WHO高血压诊断标准的老年EH患者和符合1999年美国糖尿病学会（ADA）糖尿病诊断标准的老年T2DM患者及老年T2DM合并EH患者，其中T2DM+EH组30例（T2DM+EH组），男11例，女19例，年龄60～76岁，平均（64.85±5.89）岁；单纯老年EH患者27例（EH组），男15例，女12例，年龄60～73岁，平均（63.93±6.11）岁，单纯老年T2DM患者27例（T2DM组），男11例，女16例，年龄61～79岁，平均（64.52±8.65）岁。经病史、体检、心电图、心脏彩超、血液生化及其他相关检查排除继发性高血压、器质性心脏病及其他重要脏器疾病者并剔除基本心律为非窦性心律、二度以上传导阻滞、室性期前收缩（PVS）及1 w内接受过影响自主神经和心律的药物治疗者。老年人群以年龄不小于60岁为准，老年人群各组间年龄、平均心率和性别比较均无明显差异（均P＞0.05），说明各组间比较具有可比性。

1.2 方法 全部受试者均同时接受24 h动态心电图及24 h动态血压记录，每例资料至少有20 h的无干扰数据。

1.2.1 心率变异性（HRV）：动态心电图采用北京世纪今科公司生产的MIC-12-O型动态心电记录分析系统进行分析，通过人机对话去除伪差和干扰。利用该软件自动分析计算HRV时域指标：NN间期标准差（SDNN）、相邻NN间期差值的均方根（rMSSD）、相邻NN间期差值超过50 ms的心搏数所占百分比（pNN50）、三角指数（TRI）。

1.2.2 心率震荡分析（HRT）：使用上述自动分析系统，选用图形质量好、无伪差、不同时段且代偿间期完全的PVS，自动计算震荡初始（TO）和震荡斜率（TS）值，不超过30次PVS的数据全部采用，计算平均值；超过30次PVS的随机抽取30组数据计算平均值。

1.2.3 散点图分析 利用计算机自动检测技术，绘制24h Lorenz散点图。人工分析测量散点图量化指标长轴（L）、短轴（W），计算面积（A，A=π*L*W/4）。

1.2.4 血压变异性（BPV）：动态血压运用美国MGY公司产无创动态血压监测仪（MGY-ABP1型）记录24h血压数据，测量频度日间1次/30min，夜间1次/120min，昼（6 am～10 pm），夜（10 pm～6 am）。BPV指标选取昼夜收缩压及舒张压血压下降率等。

2 结果

2.1 3组患者年龄、平均心率和性别比较：见表1。

2.2 3组患者HRV参数比较：见表2。

2.3 3组患者HRT、24 h Lorenz散点图参数比较：见表3。

2.4 3组患者BPV参数比较：见表4。

2014-09-22）