特发性黄斑前膜术后视功能及黄斑区形态结构的变化

刘明 谢安明 陈丽

黄斑前膜是黄斑区视网膜内表面的一层纤维膜，通常伴有部分或者整个玻璃体的后脱离。黄斑前膜可以自发或者继发于外伤、手术、眼内炎症等[1]。特发性黄斑前膜主要发生于年龄超过50岁的患者，50岁时发病率为2%，到75岁时发病率为20%，有时是双侧的。黄斑前膜可以引起视力下降、视物变形、黄斑水肿、黄斑变形、黄斑区视网膜皱褶、血管变形扭曲，甚至牵拉形成视网膜裂孔。黄斑前膜收缩通常伴有视网膜水肿、血管渗漏、黄斑囊样水肿、视网膜小的出血及棉绒斑[2]。玻璃体切割术可以很有效地剥除黄斑前膜，通过吲哚青绿(indocyanine green，ICG)染色剥除内界膜，视网膜皱褶可以很有效地复原，黄斑区的解剖结构可以更好恢复[3]。光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)应用以来，随着其技术的进步，可以提供更多黄斑区的结构信息[4]。本研究的目的是观察23 G微创玻璃体切割术联合内界膜剥除术及玻璃体腔注射曲安奈德(Triamcinolone，TA)治疗黄斑前膜后视功能及黄斑区结构形态的变化。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究回顾性分析了2009年4月至2013年10月我院收治的28例28眼特发性黄斑前膜患者，其中男9例，女19例；年龄(65.68±6.62)岁；右眼15例，左眼13例。排除二次黄斑前膜、继发性黄斑前膜(外伤、手术、激光术后等)、年龄相关性黄斑变性、青光眼、糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞等患者。对比患者术前及术后的最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼底、眼压、黄斑区OCT方面的改变。

1.2手术方法患者均由同一个熟练医师在局部麻醉下行23 G微创玻璃体切割术，应用23 G微套管系统，颞下距离角膜缘约3.5 mm作灌注，切除玻璃体，用TA染色剥除玻璃体厚皮质及黄斑前膜，ICG染色视网膜内界膜20 s，视网膜颞撕除黄斑区内界膜达上下血管弓。行气液交换，作一半气液交换，球内注射2 mg TA。指测眼压可，拔出23 G套管针，夹闭穿刺口至穿刺口无明显渗漏。术后典必殊眼液滴眼治疗，定期门诊复查，观察视力、BCVA、眼压、眼底、OCT情况，术后随访半年。如果患者白内障明显影响最终视力则一期行白内障摘出术+人工晶状体植入术，其中有3例患者合并行白内障手术治疗。

1.3检查方法OCT检查采用德国Zeiss公司的Cirrus TMHD-OCT 4000，软件版本为Version 5.0，在Cube模式下其扫描速度为27 000 A·s-1，黄斑区的扫描区域为 6.0 mm×6.0 mm，扫描模式为512×128，探测深度2 mm，轴向分辨率5 μm，水平分辨率<15 μm。根据患者视力情况采用内注视或外注视。入院时均行远视力及BCVA、眼压、裂隙灯、前置镜、间接眼底镜、眼底照相、前节OCT、后节OCT、眼A/B超。部分患者行眼底荧光血管造影检查。

1.4统计学处理对术前及最后一次随访时BCVA及OCT测量的黄斑中心凹厚度进行数据分析。所得数据均采用SPSS 19.0软件进行统计处理，术前术后BCVA及黄斑中心凹厚度比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。对于分析BCVA与黄斑中心凹厚度有无线性相关性，采用Pearson线性相关系数分析，P<0.05有线性相关性。

2 结果

2.1手术前后BCVA对比术后25例25眼患者BCVA提高，占89.29%，只有3例3眼患者BCVA未见提高。BCVA由术前的0.17±0.10升至最后随访时的0.37±0.22。术前术后患者BCVA比较，差异有统计学意义(t=5.311，P<0.05)。

2.2手术前后黄斑中心凹厚度变化术前黄斑中心凹厚度为(498.07±116.95)μm，术后黄斑中心凹厚度为(329.46±111.15)μm；下降了(168.61±121.72)μm。术前与术后黄斑中心凹厚度相比，差异有统计学意义(t=7.730，P<0.05)。术后所有患者黄斑中心凹厚度都有所下降，但大部分患者黄斑中心凹厚度未降至正常。

2.3手术前后视力与手术前后黄斑中心凹厚度的线性相关分析将术前、术后BCVA与术前及术后黄斑中心凹厚度之间作线性回归分析、视力改善情况与术前术后黄斑中心凹厚度及黄斑中心凹厚度差值之间作线性回归分析，结果显示：只有术后BCVA与术后黄斑中心凹厚度有线性相关性(r=0.413，P=0.029)，其余均无相关性(均为P>0.05，见图1-图2)。

2.4术中及术后并发症所有患者均能顺利完成手术，有5例患者剥除内界膜时黄斑区可见小点状出血灶，随访时均已吸收；有3例患者术后第2天眼压略偏低，未见脉络膜及视网膜脱离，2 d后眼压恢复至正常。随访期间未见玻璃体出血、眼内感染、视网膜及脉络膜脱离、眼压升高及黄斑前膜复发等发生。

Figure 1 Linear regression analysis of relationship between BCVA and central foveal thickness(CFT).A:No linear correlation between preoperative BCVA and preoperative CFT;B:No linear correlation between preoperative BCVA and postoperative CFT;C:No linear correlation between postoperative BCVA and preoperative CFT;D:Linear correlation between postoperative BCVA and postoperative CFT BCVA与黄斑中心凹厚度的散点图及线性相关分析结果。A：术前BCVA与术前黄斑中心凹厚度无线性相关性；B：术前BCVA与术后黄斑中心凹厚度无线性相关性；C：术后BCVA与术前黄斑中心凹厚度无线性相关性；D：术后BCVA与术后黄斑中心凹厚度有线性相关性

Figure 2 Linear regression analysis of relationship between BCVA difference and CFT.A:No linear correlation between BCVA difference and CFT difference;B:No linear correlation between BCVA difference and postoperative CFT;C:No linear correlation between BCVA difference and preoperative CFT BCVA提高幅度与黄斑中心凹厚度散点图及相关性。A：BCVA提高幅度与黄斑中心凹厚度改善幅度无线性相关性；B：BCVA提高幅度与术后黄斑中心凹厚度无线性相关性；C：BCVA提高幅度与术前黄斑中心凹厚度无线性相关性

3 讨论

黄斑前膜玻璃体切割术可以成功地剥除黄斑前膜，进而提高患者的视力，75%～85%患者视力可以提高，而且患者视物变形症状明显改善。23 G微创玻璃体切割术创伤小、伤口愈合快，术后不适感明显降低、康复快[4]。本研究发现，手术前后BCVA有明显的差异，随访时25例患者的BCVA提高，占89.29%，只有3例患者的BCVA未见提高(10.71%)。TA是一种人工合成的长效肾上腺素糖皮质激素，具有强消炎、抑制细胞增殖和降低毛细血管通透性、稳定视网膜屏障、减少视网膜屏障破坏的作用，从而减轻或控制黄斑水肿。黄斑前膜通常均伴有黄斑水肿，眼底荧光血管造影检查发现黄斑前膜患者有荧光素渗漏。Konstantinidis等[5]发现玻璃体切割术后玻璃体注射TA可以加速及改善术后的视功能及形态的恢复。我们在术后给以玻璃体注射2 mg TA，发现随访期间视功能明显提高，黄斑中心凹厚度亦明显下降，但是大部分患者黄斑中心凹厚度未能降至正常，2 mg TA也不会增加术后高眼压的风险。这与Lai等[6]的研究结果一致。

黄斑前膜术后视力的好坏与黄斑的功能及形态密切相关。OCT可以很好地显示黄斑前膜时视网膜形态的改变。黄斑前膜的收缩导致黄斑区厚度增加，黄斑水肿即使在黄斑前膜剥除术也有持续存在。本研究的目的就是通过OCT检查术前术后黄斑中心凹的厚度及形态的变化并探索这种变化与视力的关系。我们发现黄斑前膜剥除术后黄斑中心凹厚度明显降低，但大部分患者没有恢复正常，Mazit等[7]发现虽然黄斑厚度不能恢复，也不太影响其功能恢复，但认为黄斑厚度不能恢复可能和内界膜剥除有关。黄斑中心凹厚度对视力好坏的重要性存在争议，Suh等[8]发现视力提高与黄斑厚度的下降呈线性相关。而Shimozono等[9]发现BCVA与黄斑中心凹厚度无明显关联。本研究表明，只有术后BCVA与术后黄斑中心凹厚度呈明显的线性相关。Chang[10]报道黄斑前膜内界膜剥除不能影响视力的预后，但是能减少黄斑前膜的复发。Lee等[11]报道内界膜剥除患者黄斑厚度以及黄斑形态的变化比单纯剥除黄斑前膜的患者更常见，内界膜剥除对最后的视功能没有破坏，却可以导致多焦电生理异常，可能破坏Müller细胞及黄斑结构。

综上所述，23 G微创玻璃体切割术联合内界膜剥除术及TA玻璃体注射可以有效地治疗特发性黄斑前膜，显著改善患者的视力、降低黄斑中心凹厚度及明显改善黄斑的形态，但是大部分患者黄斑中心凹厚度未完全恢复正常。内界膜剥除术是否存在潜在的视神经破坏还有待进一步研究。

1 Smiddy WE，Michels RG，Green WR.Morphology，pathology，and surgery of idiopathic vitreoretinal macular disorders[J].Retina，1990，10(4)：288-296.

2 Saran BR，Brucker AJ.Macular epiretinal membrane formation and treated retinal breaks[J].AmJOphthalmol，1995，120(4)：480-485.

3 Pournaras CJ，Emarah A，Petropoulos IK.Idiopathic macular epiretinal membrane surgery and ILM peeling：anatomical and functional outcomes[J].SeminOphthalmol，2011，26(2)：42-46.

4 王震，荣翱，莫利娟.23G、25G联合经结膜免缝合微创玻璃体切割术治疗黄斑前膜[J].眼科新进展，2012，32(3)：253-256.

5 Konstantinidis LI，Berguiga M，Beknazar E，Wolfensberger TJ.Anatomic and functional outcome after 23-gauge vitrectomy，peeling，and intravitreal triamcinolone for idiopathicmacular epiretinal membrane[J].Retina，2009，29(8)：1119-1127.

6 Lai CC，Wang NK，Wu WC，Yeung L，Hwang YS，Chen KJ，etal.The long-term anatomical and visual effect of intravitreal triamcinolone injection during vitrectomy for the treatment of idiopathic macular epiretinal membrane[J].CutanOculToxicol，2011，30(4)：292-297.

7 Mazit C，Scholtes F，Rabaut C，Jallet G，Cochereau I.Assessment of macular profile using optical coherence tomography after epiretinal membrane surgery[J].JFrOphthalmol，2008，31(7)：667-672.

8 Suh MH，Seo JM.Associations between macular findings by optical coherence tomography and visual outcomes after epiretinal membrane removal[J].AmJOphthalmol，2009，147(2)：473-480.

9 Shimozono M，Oishi A.The significance of cone outer segment tips as a prognostic factor in epiretinal membrane surgery[J].AmJOphthalmol，2012，153(4)：698-704.

10 Chang S.Controversies regarding internal limiting membrane peeling in idiopathic epiretinal membrane and macular hole[J].Retina，2012，32(Suppl 2)：200-203.

11 Lee JW，Kim IT.Outcomes of idiopathic macular epiretinal membrane removal with and without internal limiting membrane peeling：a comparative study[J].JpnJOphthalmol，2010，54(2)：129-134.