智能视功能检查治疗仪治疗儿童间歇性外斜视△

段素芳 刘静 郭琪 宋子宣 孔德兰

间歇性外斜视在外斜视中比较常见，被认为是从外隐斜到恒定性外斜视的过渡类型，患者随着年龄的增长，集合和分开功能之间平衡失调，集合功能不足，融合功能低下，最终丧失代偿能力，逐渐进展为恒定性外斜视[1-2]。对于间歇性外斜视的治疗目前没有普遍认同的方法[3]，有主张认为手术控制，一则可改善外观，二则防止演变到固定性斜视，改善立体视觉，但术后患眼有向外斜发展的倾向，有产生永久性过矫的风险。维视顿智能视功能检查治疗仪(以下简称维视顿)依据现代视觉理论，结合高科技的计算机技术，可针对不同年龄儿童进行完整的视功能系统训练。本研究应用维视顿进行集合立体视功能训练，探讨其对斜视角≤25△的间歇性外斜视患儿双眼视功能转归的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料及分组回顾性分析2010年10月至2012年2月于新乡医学院第三附属医院眼科门诊就诊或在幼儿园、小学进行斜、弱视普查检出并在门诊连续治疗的间歇性外斜视患儿64例,其中，男30例，女34例，年龄4.5～12.0(7.2±2.0)岁。入选标准：矫正视力≥0.8，双眼视力大致平衡；均有I级、II级视功能；近立体视锐度正常(≤60″)，远立体视锐度正常或异常，斜视角≤25△的间歇性外斜视患儿。根据治疗方法不同分为治疗组和对照组。治疗组32例，男14例，女18例，年龄4.5～12.0(7.1±2.3)岁，斜视度为-15△～-25△(-19.23△±0.76△)，屈光度为-2.00～-6.00(-2.25±0.75)D；对照组32例，男15例，女17例，年龄5.0～12.0(7.0±2.1)岁，斜视度为-15△～-25△(-19.21△±0.83△)，屈光度为-2.00～-6.00(-2.45±0.50)D；两组患者性别、年龄、斜视度等方面比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

1.2检查方法所有患儿均采用国际标准视力表进行视力检查，应用阿托品眼用凝胶涂眼3 d散瞳检影验光；进行外眼、眼前节、屈光间质及眼底检查排除远视及眼部器质性病变；三棱镜(块状三棱镜组，北京奥腾普瑞特医疗仪器有限公司AYJ．K型)遮盖法查33 cm、6 m斜视度；同视机(长春光电仪器厂)检查远融合功能及定量远立体视，所有患儿行维视顿(杭州华泰医疗科技有限公司)检查三级功能状态，即双眼同时视，中、近距离融合功能及立体视。

1.3治疗方法及随访治疗组应用维视顿融合性集合及立体视训练软件进行训练，每天1次，每次15 min，10 d为1疗程，2个疗程后改为家庭版治疗软件，每周1～3次，其中融合范围及远立体视恢复正常后停止训练并定期随访观察。维视顿治疗前患儿监护人签署治疗知情同意书并上报医院伦理委员会批准。对照组仅行屈光矫正，不接受双眼视训练。随访20～24个月，比较分析随访末期与治疗前斜视度、融合功能、融合范围及远立体视锐度变化。

2 结果

2.1斜视度(三棱镜度)变化治疗组治疗前斜视度为-19.23△±0.76△，治疗后为-10.63△±1.32△,治疗后斜视度较治疗前显著缩小,差异有统计学意义 (t=2.746,P<0.05)。治疗后30人(93.75%)斜视度不变或减小。对照组治疗前斜视度为-19.21△±0.83△,末次随访时斜视度为-21.03△±0.94△,治疗前后差异无统计学意义(t=0.953,P>0.05)。治疗前两组间斜视度差异无统计学意义(t=0.768,P>0.05)，治疗后治疗组斜视度较对照组减小，差异有统计学意义 (t=3.134,P<0.05)。

2.2融合功能变化治疗前治疗组与对照组患儿均具有融合功能，治疗后治疗组融合功能无丧失，而对照组有12例(37.50%)丧失，丧失率明显高于治疗组，差异有统计学意义(χ2=45.12，P<0．05)。

2.3融合范围变化治疗前、后治疗组及对照组融合范围详见表1，治疗前两组融合范围差异无统计学意义(均为P>0.05 )。治疗后治疗组分开和集合范围均较治疗前增大，差异均有统计学意义(t=2.486，P<0.05；t=3.794，P<0.001)；治疗后两组分开和集合范围比较，差异均有统计学意义(均为P<0.05),治疗后融合范围明显提高。

表1 治疗前后两组融合范围变化

2.4立体视锐度变化治疗组治疗前有远立体视功能者12例，治疗后有26例，恢复率为81.25%；对照组治疗前有远立体视功能者13例，治疗后有15例，恢复率46.88%。治疗后治疗组远立体视功能恢复率明显高于对照组，差异具有统计学意义(χ2=8.320，P<0.01)。

3 讨论

间歇性外斜视是介于外隐斜与共同性外斜视之间的一种过渡型斜视[1]，随年龄的增长，融合性及调节性集合功能逐渐减弱，最后失去控制，丧失代偿能力，成为恒定性外斜，此类患儿至少有一部分时间可通过融合控制眼位，属于一种能被融合功能所控制的正位斜视，该类患儿中96%视力或矫正视力≥1.0[4]，大多数学者认为他们的近立体视正常，而远立体视损害重[5]，其发病原因主要由于分开和集合不平衡，集合功能不足和融合机制缺陷所致[6]。如不及时治疗可能破坏双眼视功能及美观，甚至严重影响患儿生理及心理发育。对于间歇性外斜视的治疗各家意见不一。主张早期手术的学者[7-9]认为在视觉发育敏感期手术有利于重建双眼单视功能，推迟手术可能使间歇性外斜视加重甚至进展为恒定性外斜视。主张延期手术者则认为早期对视觉尚未成熟的儿童施行手术容易过矫，产生连续性内斜视导致弱视及立体视觉的丧失，可观察数年，先进行双眼视觉训练[10-12]。临床经常发现对于大量初诊及手术年龄还在儿童期的患儿，应用同视机训练可增加融合功能，但因训练方式单一，枯燥乏味，训练操作费力、耗时，患儿依从性较差。我院利用智能视功能检查治疗仪对患者进行融合集合及立体视集合训练，引入了计算机技术和儿童心理学，以电子游戏形式设计训练，使训练在科学性的基础上进行了游戏化，最大程度避免儿童的恐惧和厌烦心理,使治疗和训练充满趣味性,大大提高了儿童治疗的主动性，克服了患儿依从性差的问题。

融合功能训练运用多媒体等级积分趣味训练内容整合数百种有效的刺激元素，通过红绿互补色眼镜使得目标信息双眼分视，并通过一些该系统设计的操作，加强大脑对分别来自左右眼目标信息进行整合的能力，增强视觉系统的视觉信息高级加工能力。最新临床研究认为融合运动控制间歇性外斜视患者的眼位[13]，健全的融合机制是间歇性外斜视患者真正达到功能治愈的前提[14]。我们观察通过维视顿融合集合功能训练，治疗组治疗前斜视度为-19.23△±0.76△，治疗后为-10.63△±1.32△(P<0.05)。经治疗后30人(93.75%)斜视度不变或减小。治疗组治疗后分开范围由-4.23°±1.96°增大至-5.57°±1.14°(t=2.486，P<0．05)，集合范围由12.63°±5.48°扩大至22.16°±6.97°(t=3.794，P<0.001)，治疗后融合范围明显提高；说明集合性立体视训练有助于维持融合功能，扩大融合范围，从而也使立体视恢复。单纯进行负镜屈光矫正有助于视网膜成像清晰，刺激调节性集合，有利于维持眼位正位，减少外斜，但并不能取代融合功能训练，增强融合范围。我们观察对照组仅行单纯屈光矫正，并不能减少斜视度，大部分患儿斜视度随着病程的延长而逐渐增大，融合功能随之丧失，进而发展为恒定性外斜视。

立体视觉是在双眼融合的基础上感知视野中不同对象之间的相对深度。间歇性外斜视患者近立体视功能大多正常，远立体视不同程度下降或消失，这是因为间歇性外斜视患者看近时有调节集合功能的参与，眼位可保持正位，故近立体视有可能正常，而看远时，因融合功能异常，多呈外斜眼位，影响了远立体视的发育。而当融合功能破坏严重时，必将影响看近时的眼位，使之不能保持正位，这时近立体视功能也将开始逐渐破坏。本研究发现维视顿治疗后融合功能持续存在，融合范围扩大，立体视恢复率明显高于对照组，说明应用维视顿对斜视度≤25△的间歇性外斜视患儿进行训练有助于提高融合功能，建立正常视网膜对应，获得立体视，重建双眼单视功能。但间歇性外斜视的转归受控制能力、情绪、疲劳、融合功能及屈光状态等多种因素影响，即使训练达到正常后，仍需矫正屈光不正，定期进行训练，巩固双眼视功能，预防复发。

综上所述，应用维视顿智能视功能检查治疗仪对儿童小度数间歇性外斜视患者进行融合集合训练及立体视集合训练，有助于扩大融合范围和建立或强化立体视功能，有望达到功能性治愈。

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5 韦严，亢晓丽，赵堪兴.间歇性外斜视的研究进展[J]．中华眼科杂志，2011,47(11):1043-1048．

6 申颖，郭文奇．儿童间歇性外斜视的治疗及治疗后立体视觉恢复影响因素研究[J]．临床眼科杂志,2012,20(6)：530-532.

7 John A.Management of strabismus and amblyopia a practical guide[M].2nd edition.Leipzig:Thieme Medical Publishers，2001:296.

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14 温佶俐，郭新，包菁，陈晶．间歇性外斜视治疗对策设计研究及随访观察[J].中国实用眼科杂志,2007,25(4):420-423.