玻璃体切割术后Ⅱ期植入悬吊型带虹膜人工晶状体治疗外伤性虹膜缺损伴无晶状体眼的疗效观察

刘辉 张静荘 张岚

复杂性眼外伤常导致虹膜、晶状体及眼后段不同程度的损伤，临床上常需行玻璃体切割术。对于已行玻璃体切割术的虹膜缺损伴无晶状体眼，植入常规的人工晶状体往往不能得到满意的效果。我院自2005年9月至2013年6月，收治眼外伤已行玻璃体切割术后虹膜缺损伴无晶状体眼患者共42例42眼，对其施行Ⅱ期悬吊型带虹膜人工晶状体植入术，收到良好的效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料我科自2005年9月至2013年6月共收治外伤性无晶状体眼伴虹膜缺损患者42例42眼，其中男35例35眼，女7例7眼。年龄19～69岁，平均36.2岁；裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)为光感(light perception，LP)至0.05，最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)为0.02～0.60。致伤原因：钝性击打伤共24例，锐性物体穿通伤15例，爆炸伤3例。外伤后均存在眼球裂伤、外伤性白内障和玻璃体积血，行眼球裂伤缝合及玻璃体切割术后超过6个月。42例患者UCVA均不佳，其中38例患者有明显的畏光、流泪和目眩症状。42眼均为无晶状体眼，少量或无晶状体囊膜残留；4眼有明显的局部角膜白斑；无虹膜或少量残留虹膜者共23眼，瞳孔明显散大，直径大于8 mm，虹膜萎缩者共19眼；视网膜均未见脱离。

1.2手术方法

1.2.1术前检查患者在进行I期手术超过6个月后，对患者常规进行全身检查，并对患者进行一系列眼部检查，包括：术前UCVA、BCVA、角膜内皮细胞计数、眼压测定(非接触式)以及评价患者眼底视网膜情况。对象均通过IOL Master检测眼轴长度、角膜曲率后按无晶状体眼模式计算出人工晶状体度数。人工晶状体均采用德国MORCHER公司生产的G67型带虹膜人工晶状体，其主要材料为聚甲基丙烯酸甲酯，晶状体襻直径为12.5 mm，虹膜部分直径为10 mm，光学区直径为5 mm，A常数为118.1。本研究所采用的人工晶状体度数为+13.0～+24.0 D。

1.2.2手术步骤行常规球后及球周浸润麻醉，在显微镜下于颞下方睫状体平坦部行穿刺做灌注口，灌注液为平衡盐溶液。于300点和900点钟位距角巩膜缘后3.5 mm处各做一个基底朝向角膜缘的三角形巩膜瓣，沿1000点至200点钟位做巩膜隧道切口至前房，前房内注入黏弹剂，将8-0聚丙烯线2针分别系于晶状体襻上孔内，分别经1000点、200点钟位角巩膜缘切口进入后房内，依次从900点及300点钟位巩膜瓣下穿出，将人工晶状体缓慢平稳地经切口、前房送进后房，拉紧缝线，调整人工晶状体位置，使之舒展地固定于睫状沟，并位于正中位置。最后将聚丙烯线固定于三角形巩膜瓣下的深层巩膜上。尽量去除眼内残留的黏弹剂后，10-0尼龙线缝合巩膜瓣及角巩膜缘切口。恢复眼压至正常后，去除灌注，8-0缝合巩膜穿刺口及球结膜。球结膜下注射地塞米松，结膜囊内涂抗生素眼膏。

1.3术后检查及随访术后1周、1个月及半年常规记录患者术后主观感觉，检查UCVA、角膜内皮细胞数、眼压波动情况及人工晶状体偏斜情况。

1.4统计学处理应用SPSS 19.0软件包进行统计学分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1患者主观感觉在随访的半年时间内，仅2例患者在术后第1个月时存在明显的目眩症状，至半年时症状基本消失；其余患者术后均自觉畏光、流泪及目眩症状明显改善。

2.2UCVA患者术前及术后UCVA见表1。可以发现患者在术后第1周、1个月及6个月时的UCVA与术前相比有明显提高，差异均有统计学意义(采用Mann-WhitneyU检验，P值分别为：0.002、0.000、0.000)，而术后1个月与术后6个月UCVA相比差异无统计学意义(χ2=0.648，P=0.958)。

表1 术前和术后不同时间点UCVA分布情况的比较

2.3眼压术前眼压正常者共40例，2例患者术前因轻度眼压增高，在使用局部抗青光眼药物后眼压控制尚可。术后1周内18例患者出现一过性眼压增高，在使用局部抗青光眼药物后，眼压均恢复正常，1周内停用降眼压药物后眼压仍正常；6例患者术后早期出现急性眼压增高，使用全身及局部降眼压药物后眼压在1个月内逐渐恢复正常。术后6个月时术前眼压偏高的2例仍需使用局部降眼压药物，尚可控制眼压。

2.4角膜水肿及内皮细胞计数术后1周内31眼均出现不同程度水肿，经过局部皮质类固醇及非甾体抗炎药物治疗，1个月内基本消失。术前42眼患者均进行了角膜内皮细胞计数检查，其中4眼因角膜白斑较大，术前和术后均无法检出内皮细胞数量，其余38眼术前角膜内皮细胞数量为1000～1500 mm-2者共18眼；大于1500 mm-2者共20眼。术后角膜内皮细胞数量较术前平均减少200 mm-2。全部的42眼患者均未出现角膜失代偿表现。

2.5人工晶状体偏斜2眼在术后1个月复查时出现人工晶状体光学区轻度移位，但视力无明显减退，患者无明显不适症状。其余40眼人工晶状体在随访期间无明显偏斜。

3 讨论

眼外伤行I期伤口缝合及玻璃体切割术后虹膜缺损伴无晶状体的患者，如Ⅱ期植入常规的悬吊型人工晶状体，因患者外伤后虹膜缺损，多数患者的畏光流泪症状非常明显，视觉质量不佳，同时影响美观。我们对此类患者均行Ⅱ期带虹膜人工晶状体植入术，缝线固定在睫状沟处，利用人工虹膜遮挡了过多进入眼球的光线，消除了患者的畏光感，同时也起到了美化眼球的作用；中央透明晶状体使高度远视得到矫正，使得患者视力提高。

眼外伤后眼球所受损害均较为严重，伤口及手术切口修复需要一定的时间，因此行人工晶状体植入术需在最后1次手术后6个月进行。以往的研究[1-2]表明外伤后眼球行玻璃体切割术后Ⅱ期植入悬吊型带虹膜人工晶状体较Ⅰ期植入术具有炎症轻、并发症少的优势。本研究入选的所有患者均已行白内障摘出玻璃体切割手术，术后观察至少半年以上，植入带虹膜人工晶状体能取得较好的疗效。在玻璃体切割后，植入人工晶状体时对眼后段的影响小，避免了对玻璃体搅动所引起的眼后段术源性损伤，本研究所有观察对象在随访期间均未发生玻璃体积血、视网膜脱离等并发症。

本研究发现患者手术前后UCVA比较差异有统计学意义。术后视力逐步提高，术后6个月UCVA与术前比较，42眼均提高，但仍有超过半数患者(52.3%)UCVA仍<0.3，其可能由以下几个因素所致：(1)患眼多合并复杂的眼前、后节损伤，如角膜、角巩膜缘、房角损伤，以及玻璃体脱出、眼内出血、黄斑囊样水肿、视神经挫伤等；(2) 手术并发症影响术后视力恢复，如巩膜缝线固定人工晶状体者术后多发生角膜水肿。本研究42眼术后早期均发生不同程度的角膜水肿，影响术后早期视力恢复。(3)本研究术后6个月UCVA<0.2的22眼，术后6个月验光发现其角膜散光度在3～5 D之间共有10眼。这些都提示术后UCVA不佳可能与手术切口大、角膜瘢痕及人工晶状体偏中心有关。

目前悬吊型带虹膜人工晶状体植入术仍存在一些问题，有待进一步研究和探讨：(1)带虹膜人工晶状体体部大、材料脆，其植入手术具有不同一般后房型人工晶状体的并发症，如手术切口较大，术后角膜散光严重；(2)前房炎性反应持续时间长，黄斑发生囊样水肿的危险性高等；(3)经巩膜缝线固定人工晶状体，术后仍可发生人工晶状体偏位、倾斜等[3-5]；(4)带虹膜人工晶状体植入术后继发性青光眼的发生率高于普通后房型人工晶状体植入术[6-7]。许多文献报道，带虹膜人工晶状体植入术后，眼压升高是最常见的并发症，需要通过药物或手术的手段来加以解决，甚至有无法控制的报道[8-10]。其可能与术中人工晶状体损伤房角结构有关[11]。本研究中18例患者均出现一过性眼压增高，6例患者术后早期出现急性眼压增高，需药物控制。术后早期高眼压可能与术中注入较多的黏弹剂及术后眼内炎症有关。随着黏弹剂的代谢及眼内炎症的控制，眼压会逐步恢复正常；术后晚期的高眼压主要和房角功能受损有关。

综上所述，对于虹膜严重缺损合并外伤性无晶状体眼行玻璃体切割术后，Ⅱ期手术植入悬吊型带虹膜人工晶状体具有并发症少、方便、美容及耐受性好等特点。术后密切随访观察，积极控制并发症，多数患者可获得良好的手术疗效。

1 陆融，胡甸萍.带虹膜隔人工晶状体植入治疗眼外伤的临床观察[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2007，7(4)：228-229.

2 Krause L，Willerding G，Foerster MH，Bechrakis，NE.Results and complications after implantation of a black iris-lens diaphragm in patients with traumatically induced aphakia and aniridia[J].EurJOphthalmol，2011，21(6)：754-759.

3 Dong，X，Xu H，Yu B，Ying L，Xie L.Long-term outcome of black diaphragm intraocular lens implantation in traumatic aniridia[J].BrJOphthalmol，2010，94(4)：456-459.

4 Filipovic T，Grzetic R，Merlak M，Loncarek K.Complications after primary and secondary transsclerally sutured posterior chamber intraocular lens implantation[J].CollAntropol，2005，29(1)：37-40.

5 Durak A，Oner HF，Kocak N，Kaynak S.Tilt and decentration after primary and secondary transsclerally sutured posterior chamber intraocular lens implantation[J].JCataractRefractSurg，2001，27(2)：227-232.

6 Burk SE，Da Mata AP，Snyder ME，Cionni RJ，Cohen JS，Osher RH.Prosthetic iris implantation for congenital，traumatic，or functional iris deficiencies[J].JCataractRefractSurg，2001，27(11)：1732-1740.

7 陈文学，彭兴友.带虹膜人工晶体植入术后继发性青光眼致大疱性角膜病变[J].中国实用眼科杂志，2004，22(4)：288.

8 Aslam SA，Wong SC，Ficker LA，MacLaren RE.Implantation of the black diaphragm intraocular lens in congenital and traumatic aniridia[J].Ophthalmology，2008，115(10)：1705-1712.

9 Sundmacher T，Reinhard T，Althaus C.Black diaphragm intraocular lens in congenital aniridia[J].GerJOphthalmol，1994，3(4-5)：197-201.

10 Reinhard T，Engelhardt S，Sundmacher R.Black diaphragm aniridia intraocular lens for congenital aniridia：long-term follow-up[J].JCataractRefractSurg，2000，26(3)：375-381

11 杨晋，卢奕，罗怡，王嘉健.带虹膜隔人工晶状体植入术治疗白内障合并虹膜缺损的疗效观察[J].中华眼科杂志，2004，40(9)：605-608.