化脓性角膜炎的病原学特征及感染危险因素分析

赵凌军

化脓性角膜炎是眼科常见疾病之一，严重威胁患者的视功能，是世界上主要致盲性眼病之一[1]。近年来，随着广谱抗生素的大量使用及糖皮质激素的滥用，导致化脓性角膜炎的致病菌种类和分布不断变迁，病原菌的抗菌谱和耐药性在发生变化，新发感染和再发感染的增加，使化脓性角膜炎的临床表现越来越不明显[2]，这些都对化脓性角膜炎的临床诊断和治疗提出了更大的挑战，而临床上化脓性角膜炎的及时诊治在一定程度上取决于对病原及危险因素的变化和现状分析[3-4]。因此，掌握区域范围内化脓性角膜炎的病原学特征、耐药性变化和主要危险因素，对于化脓性角膜炎的诊治具有重要意义。

1 对象与方法

1.1研究对象收集2009年1月至2014年1月在新乡市第二人民医院眼科进行治疗的化脓性角膜炎患者共277例(277眼)。纳入标准参照文献[5]：试验室病原学检查，包括刮取角膜病变组织或分泌物涂片、角膜刮取物或术后病变组织培养(细菌培养、真菌培养)、术后病变角膜组织病理检查，以上条件中任何一项为阳性者；病原学检测为阴性，但是有典型的临床表现(急性亚急性起病，化脓性角膜感染病灶，有眼痛、眼睑痉挛等眼部刺激症状者)。排除病毒性角膜炎、暴露性角膜炎、免疫性角膜溃疡、Terrien角膜病变、边缘性角膜变性及角膜营养不良等病例。

1.2病原学检测方法患者滴4 g·L-1盐酸奥布卡因滴眼液行眼部表面麻醉，在无菌条件下刮取溃疡边缘和底部的坏死组织，制成2 mol·L-1氢氧化钾湿片和革兰染色涂片，分别在显微镜下检查细菌和真菌。培养用无菌棉拭子涂抹角膜溃疡表面取材，置于无菌试管内送检，将取材的棉拭子直接划线接种在血平板和沙堡琼脂培养基中，分别进行细菌和真菌培养。阳性菌株采用全自动细菌鉴定及药敏系统分析仪进行进一步菌种鉴定及药敏分析，按照美国临床试验室标准化委员会标准，判定敏感(S)、中介(I)或耐药(R)[5]。

1.3资料收集方法采用描述性研究方法，用设计好的表格详细记录每例患者的基本资料(性别、年龄、职业)及临床就诊资料，包括就诊日期、危险因素、病原学检查结果(涂片和培养)，将所有资料按照危险因素、临床症状、病原检查及治疗情况进行整理分析。

1.4统计分析应用Epidata 3.1建立数据库，由专业人员对患者临床资料进行录入和审核，将数据库转为SAS数据集，运用SAS 9.1进行统计分析。分析一般人口学特征描述，计算各种病原体的构成比、致病危险因素构成比，采用卡方检验分析不同菌属病原体的耐药性情况，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1患者人口学特征277例化脓性角膜炎患者中，年龄6～95(47.22±17.16)岁；男152例，女125例，性别比1.221；患者中农民179例(64.62%)，其次为工人35例(12.64%)，教师和公务员共29例(10.47%)，学生和自由职业者分别为20例(7.22%)和14例(5.05%)；调查对象的文化程度以高中/中专为主，有126例(45.67%)，其次是初中62例(22.50%)，小学及以下文化程度和大学及以上文化程度分别为29例(10.47%)和60例(21.66%)。

2.2化脓性角膜炎患者病原学特征

2.2.1病原检出率277例患者全部开展了病原学检测，共检出104例，检出率为37.55%。其中送检细菌涂片检查、细菌培养者共265例，细菌阳性者94例，检出率为35.47%；送检真菌涂片检查、真菌培养者共178例，真菌阳性者75例，检出率为42.13%。不同年份送检标本的真菌检出率均高于细菌检出率，但差异均无统计学意义(均为P>0.05，见表1)；进一步分析还发现，尽管2012年细菌检出率略低于2011年检出率，但整体上看，2009年至2013年的细菌检出率呈上升趋势(χ2=1.20，P>0.05)，各年份真菌检出率也呈上升趋势(χ2=0.94，P>0.05)，细菌、真菌检出率差异均无统计学意义。

表1 不同年份化脓性角膜炎患者病原检出率比较

2.2.2阳性菌属分布病原学检测检查的94株细菌中，革兰阳性球菌56株(59.57%)，革兰阴性杆菌28株(29.79%)，革兰阳性杆菌10株(10.64%)。如表2所示，革兰阳性球菌以凝固酶阴性葡萄球菌(24株，45.86%)、表皮葡萄球菌(17株，30.36%)为主；革兰阴性杆菌以铜绿假单胞菌(13株，46.43%)为主；革兰阳性杆菌以枯草杆菌(6株，60%)为主。病原学检测检出的75株真菌中，以曲霉菌(26株，34.67%)、白假丝酵母菌(13株，17.33%)为主，还检出克柔假丝酵母菌8株和毛霉菌6株。

表2 化脓性角膜炎患者检出阳性病原菌属分布情况

2.2.3培养阳性菌株的耐药性如表3所示，本研究仅对细菌培养阳性的菌株进行了药物敏感试验：耐药比=(I+R)/(S+I+R)×100%，其中S为“敏感”，I为“中介”，R为“耐受”，包括葡萄球菌属48株，革兰阴性杆菌属19株。试验结果显示，葡萄球菌属对哌拉西林、氨苄西林、红霉素等耐药比较高，而对庆大霉素和万古霉素敏感；革兰阴性杆菌属对红霉素、氨苄西林、环氧氟沙星的耐药比较高。不同菌属病原体对哌拉西林、红霉素和左氧氟沙星的耐药比差异均有统计学意义(均为P<0.05)。

表3 化脓性角膜炎患者病原学阳性菌株耐药性比较

2.3化脓性角膜炎危险因素277例化脓性角膜炎患者中，角膜外伤是导致化脓性角膜炎的主要危险因素(110例，39.71%)，其中植物性外伤有62例(56.36%)，其次是沙石异物和金属异物，分别占19.09%和15.45%；原有眼部疾病导致化脓性角膜炎者占12.64%，其中以慢性化脓性泪囊炎为主(12例，占34.29%)；全身疾病导致化脓性角膜炎者占10.11%，其中甲状腺功能亢进和感冒分别占35.71%和32.14%；化脓性角膜炎的危险因素还包括眼部手术史(7例，2.53%)、配戴角膜接触镜(22例，7.94%，见表4)。

3 讨论

国内外关于化脓性角膜炎病原检出率的报道存在差异，国外研究者调查的检出率在40%～68%之间[6-8]，我国山东省为69.1%，成都市为56.7%[2,9]。本研究中化脓性角膜炎的病原检出率为37.55%，低于国内外的检出水平，这与患者就诊前已局部使用抗生素治疗有关，滥用抗生素及不规范用药是造成检出率低的主要原因[9]。目前，化脓性角膜炎的致病菌仍以细菌感染为主。近年来，真菌感染引起的化脓性角膜炎的发病率呈逐年缓慢上升的趋势，在西方一些国家甚至已超过细菌性角膜炎[7,10]。

表4 277名化脓性角膜炎患者发病的危险因素分析

本次调查中发现，化脓性角膜炎患者真菌检出率为42.13%，高于细菌检出率35.42%，这提示我们今后在眼科临床治疗中应更加关注对真菌性化脓性角膜炎的防治。对本组细菌菌种进行分析发现，细菌以革兰阳性球菌(56株，59.57%)和革兰阴性杆菌(28株，29.79%)为主，革兰阳性球菌的主要致病菌是表皮葡萄球菌(17株，30.36%)和凝固酶阴性葡萄球菌(24株，45.86%)，而铜绿假单胞菌(13株，46.43%)和鲍曼不动杆菌是主要的革兰阴性杆菌菌属。这与孙旭光等[11]的研究结果一致。

在温暖潮湿地区，真菌性角膜炎的发病率高，尤其在发展中国家报道居多，这与发展中国家的经济以农业为主有关[6,12]。本次调查中，真菌性角膜炎的主要病原体为曲霉菌，其次为白假丝酵母菌，而黎黎等[13]调查显示，镰孢菌属和曲霉菌是我国北方真菌性角膜炎的主要致病真菌，与本次调查略有区别。这一结果对指导临床用药、改善治疗效果具有重要临床意义。

近年来，抗生素耐药问题越来越严重，引起了医师们的高度重视[14]。本次调查中，革兰阴性杆菌对哌拉西林和左氧氟沙星的敏感性较高，特别是哌拉西林，是治疗革兰阴性杆菌引起的化脓性角膜炎的良好选择。但分析结果也表明，葡萄球菌属对哌拉西林、氨苄西林、红霉素等耐药比较高，而对庆大霉素和万古霉素敏感；革兰阴性杆菌属对红霉素、氨苄西林、环氧氟沙星的耐药比较高，鉴于此，眼科医师在治疗该类疾病时应考虑少用此类药物，并根据病原学检查结果，规范临床合理用药，选择敏感性好的药物。

文献资料表明，配戴角膜接触镜和眼部外伤是世界范围内化脓性角膜炎的主要危险因素[15]，而美国等发达国家配戴角膜接触镜是中青年患者的主要致病原因[3,6]。本次调查中，角膜外伤是导致化脓性角膜炎的主要危险因素，同时眼部手术史、原有眼部疾病、全身疾病也是导致化脓性角膜炎的危险因素。针对化脓性角膜炎的危险因素，相关部门应开展针对性宣传教育，使居民远离危险因素，降低角膜炎的发生率。

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