3D Max补片前入路腹膜前疝修补术的临床应用

张向文+赵国华+梁怀祝+盖雪峰

【摘要】 目的 探讨3D Max补片治疗腹股沟疝的手术操作要点， 并评价其疗效。方法 对2011年～2013年本院以3D Max补片行开放腹膜前入路疝修补术的51例临床资料进行回顾性分析。结果 平均手术时间（39±10）min， 术后住院（2.2±1.3）d， 术后阴囊血肿1例， 尿潴留3例。42例获得随访， 术后随访4～26个月， 所有患者无复发， 无切口及深部感染， 无异物感， 无慢性疼痛， 无睾丸萎缩等并发症。结论 应用3D Max补片前入路腹膜前疝修补术是一种安全有效的治疗方式。

【关键词】 腹股沟疝； 疝修补术；方法

Clinical analysis of preperitoneal inguinal hernia repair via anterior approach with 3D Max patch ZHANG Xiang-wen， ZHAO Guo-hua， LIANG Huai-zhu， et al. Department of General Surgery， Dalian Municipal Hospital， Dalian 116033， China

【Abstract】 Objective To investigate the operation key points of preperitoneal inguinal hernia repair via anterior approach with 3D Max patch and evaluate its efficacy. Methods Anterior approach preperitoneal repairing by 3D Max patch were used in 51 cases in our hospital from 2011 to 2013， and their clinical data were retrospectively analyzed. Results Operative time was （39±10） min and postoperative hospital stay （3.2±1.3）d. 42 cases were followed-up 4～26 months， hydrocele occurred in 1 case and urinary retention occurred in 3 cases. There were no infection， hernia recurrence， chronic pain in the inguinal region， testis cular atrophy and other complications. Conclusion Preperitoneal inguinal hernia repair via anterior approach with 3D Max patch is safe， reliable and less complications.

【Key words】 Inguinal hernia； Hernia repair； Methods

腹腔镜下疝修补术的出现使临床医生对耻骨肌孔以及腹膜前间隙有了更直观的认识。通过对腹股沟区解剖的深入认识以及新型修补材料的开发研究， 腹膜前修补的理念及手术方法已得到学术界的认可[1]。然而我国仍为发展中国家， 医疗资源有限， 腹腔镜疝修补术由于高昂的医疗费用尚不能广泛开展。本文采用巴德公司3D Max 补片经前入路腹膜前修补治疗腹股沟疝， 取得了良好的治疗效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组51例， 男45例， 女6例。年龄19～85岁。单侧腹股沟斜疝31例， 单侧腹股沟直疝11例， 两侧分别为腹股沟斜疝和腹股沟直疝2例， 单侧股疝3例， 单侧复发疝4例。根据中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案分型方法[2]， Ⅱ型疝7例， Ⅲ型 35例， Ⅳ型9例。

1. 2 手术材料 采用美国巴德公司3D Max 补片， 规格10.8 cm×16 cm， 材质为聚丙烯， 该补片具有内宽外窄前凸的三维立体构造及补片边缘的记忆弹力环， 并且有左、右之分。

1. 3 手术方法 采用连续硬膜外麻醉45例， 局部浸润麻醉6例。手术切口自髂前上棘与耻骨结节连线中点上方2 cm至耻骨结节方向长约4～6 cm， 逐层切开皮肤、皮下组织、平行纤维方向切开腹外斜肌腱膜， 分离腹外斜肌腱膜下间隙。由外环口开始沿精索外侧、腹股沟后壁游离精索， 精索前壁及内侧壁不做过多分离。提起精索， 在弓状缘下缘近内环口处切开部分提睾肌， 探寻斜疝疝囊， 充分游离疝囊后翻转回腹腔。对于较大疝囊， 可予以横断， 近端疝囊缝扎后还纳， 远端旷置。环形切开内环口处腹横筋膜， 显露腹膜前间隙， 以拉钩轻轻牵起腹壁下血管及腹横肌腱弓， 以细纱布团填充入腹膜前间隙， 利用推压分离方式建立腹膜前空间。分离范围：上缘至内环口上方3 cm左右（需同时将精索腹壁化3～4 cm）；下缘分离至耻骨支及耻骨疏韧带后方；内侧至腹正中线；外侧至腹股沟韧带及股静脉内侧。对于直疝及股疝， 分离还纳疝囊后同样需在疝环口处环形切开腹横筋膜， 由此进入腹膜前间隙， 分离范围同斜疝。探查建立空间内无活动性出血后， 将补片沿长轴两侧对折后沿补片标示方向置入间隙， 远端至耻骨支及耻骨疏韧带后方以远2 cm左右， 按折叠顺序反向分别向两侧展开补片， 覆盖整个耻骨肌孔。嘱患者咳嗽， 利用腹压充分展开补片， 同时确认补片是否有移位， 补片无需固定。逐层缝合腹外斜肌腱膜、皮下、皮肤， 术毕。

2 结果

本组研究患者手术时间 25～55 min， 平均39 min。术后6～12 h进食并离床活动， 其中21例患者仅术前应用1剂抗菌素， 其余病例未使用抗菌素。术后2～5 d出院， 切口均为Ⅰ期愈合。术后阴囊血肿1例， 为巨大斜疝患者， 尿潴留3例， 发生于合并前列腺肥大患者， 经导尿及对症治疗后恢复。42例获得随访， 随访率82.3%， 术后随访4～26个月， 所有患者无复发， 无切口及深部感染， 无异物感， 无慢性疼痛， 无睾丸萎缩等并发症。endprint

3 讨论

Fruchaud关于腹股沟区的解剖理论[3]， 是目前疝外科修补手术的基石。其中以其名字命名的Fruchcaud孔（耻骨肌孔）的概念是该理论的核心。其上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘， 下界为耻骨上支， 内侧为腹直肌， 外侧为髂腰肌围成的区域， 该区仅以一层腹横筋膜抵抗腹腔内压力。斜疝、直疝、股疝均发生在此区域。对该区域腹横筋膜缺损进行修补， 可实现对内环、直疝三角、股环三个潜在缺损的整体修补[4， 5]， 可称为全腹股沟修补。

腹膜前修补操作简单， 术中不过多分离精索， 最大限度保留提睾肌， 因此能减少精索损伤、出血、阴囊血肿等并发症。术中使用单层补片， 且留置于腹横筋膜下， 术后患者异物感少， 舒适度提高。同时补片不需缝合固定， 避免了因缝合补片而压迫或缝合神经的可能性， 防止了术后慢性疼痛的发生[6]。

手术成功的关键在于建立足够的腹膜前间隙， 从而能使补片充分展开， 完全覆盖耻骨肌孔。同时需充分进行精索腹壁化， 以最大限度的游离腹膜前间隙， 使补片上角充分展开。此手术的修补层面不同于传统的Lichtenstein和Rutkow术式， 需要对耻骨肌孔及腹膜前间隙有深刻的理解以及其他无张力疝修补术的基础[7]， 尤其是腹腔镜下疝修补术的经验。

腹腔镜下疝修补术的出现使临床医生对耻骨肌孔的概念有了更直观的认识， 本院在2008年开始开展了腹腔镜下疝修补术（包括TAPP及TEP）， 虽取得了良好的术后效果， 但腹腔镜手术费用昂贵， 且需要全身麻醉， 故难以广泛开展。因此本院自2010年开始采用经腹股沟前入路腹膜前疝修补术， 同样达到了腹膜前全腹股沟修补理念， 取得了良好的术后效果， 并且降低了手术费用。

总之， 前入路腹膜前疝修补术采用了以往熟悉的手术路径， 同时达到了全腹股沟疝修补术的理念， 手术费用较腹腔镜疝修补术显著降低， 操作相对安全、简单， 易于推广， 具有实用价值。

参考文献

[1] Fenoglio ME， Bermas HR， Haun WE， et al. Inguinal hernia repair： Results using an open preperitoneal approach.Hernia， 2005，9（2）： 160-161.

[2] 中华外科学会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝手术治疗方案（2003年修订稿）.中华外科杂志， 2004， 42（3）： 834-835.

[3] Fruchaud H.Anatomie chirurgicale des hernies de I aine. Paris：G.Doin， 1956.

[4] Baroody M.， Bansal V， Maish G. The open preperitoneal approach to recurrent inguinal hernias in high-risk patients.Hernia， 2004， 8（4）： 373-375.

[5] Van Nieuwenhove Y，Vansteenkiste F，Vierendeels T. Coenye K. Open preperitoneal hernia repair with the Kugel patch a prospective muticentre stuudy of 450 repairs. Hernia， 2007，11（1）：9-13.

[6] 丁锐，姚琪远，陈浩，等.腹腔镜下无钉合全腹膜外疝修补术（附240例报告）.中国实用外科杂志， 2007，27（1）：84-86.

[7] 唐健雄.疝修补或成形手术的进展.临床外科杂志， 2006， 14（11）： 686-687.

[收稿日期：2014-03-17]endprint