标准大骨瓣减压术在治疗重度颅脑损伤中的应用

2014-07-07於永陈节崔明

中国实用医药 2014年16期

於永陈节崔明

於永陈节崔明

目的探讨标准大骨瓣减压术在治疗重度颅脑损伤中的临床价值及效果。方法选取2007~2012年5年间, 89例重度颅脑损伤患者为研究对象, 全部行标准大骨瓣减压术治疗, 对其疗效进行回顾性分析。结果随访半年, 患者GOS预后评分：36例恢复良好, 28例中度残疾, 11例重度残疾, 6例植物生存, 8例死亡。结论标准大骨瓣减压术可降低颅内压, 可彻底有效的止血, 改善患者预后,提高患者的生存质量。

重度颅脑损伤；标准大骨瓣减压术；预后

重度颅脑损伤是神经外科常见的急症。重度颅脑损伤导致脑组织缺血坏死, 脑干受压变形、坏死, 合并严重脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内高压, 致残及病亡率很高, 必须尽快降低颅内压, 解除脑组织受压。手术是治疗重度颅脑损伤关键步骤。铜陵市人民医院神经外科选取2008~2013年5年间, 89例重度颅脑损伤患者为研究对象, 全部行标准大骨瓣减压术治疗, 对其疗效进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2008~2013年5年间, 89例重度颅脑损伤患者为研究对象, 年龄25~78岁之间, 平均年龄为41岁。车祸54例, 高空坠落23例, 其他12例。

1.2 临床表现患者双侧瞳孔散大18例, 单侧瞳孔散大29, 对光反应迟钝42例；格拉斯哥(GCS)评分：6~8分为41例, 3~5分为47例。

1.3 影像学表现所有患者均行头部CT检查：脑内血肿39例, 硬膜下血肿合并脑内血肿18例, 硬膜下血肿15例,硬膜外血肿17例。头部CT全部提示中线移位明显。

1.4 手术方法全部患者均采用标准大骨瓣减压术［1］：手术切口开始于颧弓上耳屏前1 cm, 于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线, 然后沿正中线向前至前额部发际下；暴露颅骨, 颅骨钻孔数枚, 采用游离骨瓣, 顶部骨瓣旁开正中线矢状窦2~3 cm, 使骨窗前方至额极, 后至乳突前方, 上方靠近矢状窦旁, 下至中颅底水平。尽可能暴露前、中颅底。清除硬膜外血肿, 悬吊硬脑膜, 于T形剪开硬脑膜, 清除硬膜下血肿、脑内血肿及坏死的脑组织, 彻底止血。减张缝合硬脑膜。所以患者均未还纳骨瓣。

2 结果

研究对象随访半年, 根据GOS预后评分, 89例患者中：36例恢复良好, 28例中度残疾, 11例重度残疾 , 6例植物生存, 8例死亡。

3 讨论

重度颅脑损伤是神经外科急症, 病情凶险, 变化快。病死率、致残率高。手术治疗是挽救患者生命、减少患者致残的不可或缺的一步。手术的目的之一是迅速有效的降低和控制颅内压, 是挽救患者生命、促进患者神经功能恢复、改善患者预后的关键。传统的去骨瓣减压术以额颞瓣或者颞顶瓣唯主, 骨窗小。其主要缺点是：①小骨窗不能起到降低颅内压的作用［2］；②小骨窗使得手术视野狭小, 致使难以彻底止血, 清除血肿及坏死组织［3］；③减压不充分, 脑部静脉回流受阻, 加重脑肿胀, 更有甚者, 减压窗小, 在高颅内压下,脑组织从减压窗疝出, 造成嵌顿, 致使脑组织坏死［4］。大骨瓣减压术的优点：①大骨瓣减压术中骨窗可以达到(12~14) cm×(10~12)cm, 能够充分降低颅内压［5］；②骨窗暴露的范围大, 前方可至额极, 后至乳突前方, 上方靠近矢状窦旁, 下至中颅底水平, 能够充分显露中颅底及前颅底, 较完整的暴露额极、颞极、额叶、颞叶, 顶叶, 手术视野开阔, 能够更有效的清除脑叶的坏死组织及血肿, 彻底止血, 并能够较充分的控制中颅底及前颅底的出血［6］；③在大骨瓣形成中, 咬除了蝶骨嵴, 一方面可更充分暴露颞极, 另一方面可去除对侧裂血管的压迫, 减轻脑水肿［7］；④大骨瓣减压充分, 促进脑疝回纳, 减轻对脑干的压迫；大骨瓣可减少脑组织从减压窗疝出, 减少对脑静脉回流的压迫, 减轻脑水肿［8］。然而, 大骨瓣减压术的缺点及不足, 也不能忽视：①大骨瓣减压术手术相对时间长, 损伤较大, 随之出血变多［9］；②大骨瓣上界靠近矢状窦, 增大了损伤上矢状窦的机会；③大骨瓣减压后,对侧或远隔处的出血点因压力解除造成出血增加, 形成血肿,需再次手术［10］；④增加了后期颅骨修补的难度。通过研究体会到：①在行大骨瓣减压术切皮时, 注意颞浅动脉的保护；②在形成大骨瓣上界时, 注意保护上矢状窦；③在形成大骨瓣边界时, 要根据血肿的位置划分, 而不是盲目的追求大,这样只会增加患者的出血, 及术后并发症的发生；④应尽可能咬除蝶骨嵴, 最大范围暴露中颅底, 解除对侧裂区血管的压迫［11］。⑤术后注意复查CT, 排除迟发型血肿的出现。

虽然大骨瓣减压术有其自身的缺点, 但大骨瓣减压术能够降低颅内压, 视野范围大, 操作方便, 止血充分［12］。该术改善了患者的预后, 提高了患者的生存质量。是急诊救治重度颅脑损伤的较理想的手术方式, 值得推广应用。

［1］江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术.中华神经外科杂志,1998,14(6):381.

［2］左春生,谭永康,施小龙.标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤32例分析.安徽医药, 2011,15(6):744-745.

［3］王韧,顾奕,魏伟,等.标准大骨瓣减压术与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤疗效对比.河北医药,2011,17(11):1512-1515.

［4］黄旅黔,王忠安,龚明,等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤的临床研究.中国医药指南, 2011,9(34):41-43.

［5］陈强.重型颅脑外伤大骨瓣减压术的临床疗效观察.中国医疗前沿, 2010,5(14):31-32.

［6］沈良军, 江基尧.标准外伤大骨瓣开颅术治疗额颞顶广泛对冲伤疗效分析.中国临床神经外科杂志, 2003,8(5):384-385.

［7］唐桂益, 石家庆, 吴国财.标准大骨瓣减压术在重型颅脑损伤救治中的应用价值.广西医学, 2009,31(4):560-561.

［8］游潮, 杨朝华.去大骨瓣减压术在重型颅脑损伤治疗中的价值.西部医学, 2013,25(6):801-802.

［9］施恒军.标准外伤大骨瓣减压术治疗65例重型颅脑损伤的临床疗效观察.吉林医学, 2011,32(23):4854-4855.

［10］王金标,刘家传,张永明,等.标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤150例.现代中西医结合杂志, 2010,19(11):1359-1360.

［11］李金辉.大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤临床探讨.中国实用医药, 2013, 8(18):49-50.