肺隔离症15例的外科治疗

张汉江 张仲鞠 徐宗祥 王东 饶飞

肺隔离症是一种较少见的先天性肺发育异常疾病, 隔离肺组织与正常肺组织有胸膜分离, 与正常气管、支气管不相通。隔离肺血供来自体循环, 临床一般分为叶内型(ILS)和叶外型(ELS)两种。本科2001～2012年共收治隔离肺患者15例,现将诊断治疗情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共15例, 其中男6例, 女9例；年龄20～68岁, 平均年龄42.5岁；有咳嗽、咳痰7例, 咯血4例,无症状4例, 为常规体检时偶然发现；病变位于左下肺9例,其中ELS 3例, ILS 6例, 右下肺6例, ELS 2例, ILS 4例；15例胸部X片、CT、MRI检查示：左肺下叶实变影9例,其中囊性变3例、炎性改变3例、肺不张1例；右肺下叶实变影6例, 其中肿块影2例、囊肿2例；12例血管造影见异常血管。

1.2 方法 本组患者均行手术治疗。采用双腔管气管插管、静脉复合麻醉。常规后外侧切口, ILS患者行肺叶切除术,ELS行隔离肺切除术。本组中行左下肺叶切除6例, 右下肺叶切除4例, 左隔离肺切除3例, 右隔离肺切除2例。术中多见病灶与周围组织粘连, 尤其与膈肌粘连严重, 首先游离下肺韧带寻找异常血管, 见异常血管12例, 探查来源于胸主动脉8例、来源于腹主动脉3例、来源于肋间动脉1例, 其中1例有两支异常血管来源于胸主动脉；静脉回流至肺静脉13例、回流至奇静脉2例。术中双重结扎和缝扎异常血管, 其中1例因为有两支异常血管, 险些损伤第2支造成严重后果。

2 结果

术后病理检查均提示为肺隔离症。病灶多为结节状或团块状的纤维化实变肺组织, 部分囊性变, 肺组织呈间质性肺炎改变, 囊内有炎性分泌物。全组手术顺利, 无手术并发症和死亡。术后随访6个月～2年, 患者情况良好, 无复发。

3 讨论

肺隔离症少见, 是一种先天性肺发育畸形。主要特点是肺组织不与气管、支气管相通, 接受胸主动脉或腹主动脉等的异常分支供血［1］。隔开的肺在肺叶之内, 为同一脏层胸膜所包被, 称为叶内型肺隔离症(ILS),多见于左肺下叶, 尤以后内基底段为多；隔开的肺在肺叶之外, 不包在同一脏层胸膜内, 称为叶外型肺隔离症(ELS)。

叶外型肺隔离症(ELS)因不与支气管相通, 可无明显症状, 而在体检时发现。叶内型肺隔离症(ILS)因与支气管相通, 伴有继发感染, 常有呼吸道反复感染症状, 如咳嗽、咳痰、咳血、发热等, 经正规抗炎治疗后肺部阴影不吸收, 容易误诊为肺炎、肺结核、支气管扩张甚至肺癌［2］。

胸部X线片、CT、MRI是诊断肺隔离症的主要手段。隔离肺与支气管不相通时, X线片表现为圆形、卵圆形等团块状阴影；与气管相通时, 表现为囊性病变阴影, 如有感染时, 囊腔内可出现液平, 经抗炎治疗后阴影缩小但不会消失,亦常能看到与病变部位有关联的圆形或条索状阴影, 可考虑为异常动脉影。CT比平片更易于发现隔离肺的情况, 特别是增强CT能清晰显示肺内情况, 有助于发现异常的供血动脉和引流静脉, 对肺隔离症有定性诊断价值。MRI在定位诊断方面对CT是重要的补充, 隔离肺表现为边界清楚的三角形或肺叶状的影像, MRA可以多角度显示隔离肺的异常血管来源、数目、大小和引流静脉的情况, 并可以观察隔离肺内的情况, 对正确诊断肺隔离症有较高价值, 同时具有有效、安全、无创的特点［3］。

肺隔离症可导致肺部感染, 同时来自体动脉的供血可以引起严重的左向右分流, 甚至随着年龄的增长造成充血性心衰, 因此, 诊断明确后应当尽早手术［4］。如有感染在炎症控制1～2周后手术。叶内型肺隔离症(ILS)如行隔离肺切除,容易发生并发症, 故主张行肺叶切除；叶外型肺隔离症(ELS)由于完全游离, 表面脏层胸膜完整, 可直接切除。手术原则是切除病灶, 准确结扎供血动脉和返流静脉。异常供血动脉主要来自胸主动脉、腹主动脉、肋间动脉等, 引流血管多回流至肺静脉和奇静脉。由于血管变异或反复感染造成严重粘连, 术中容易出血, 因此术前最好了解血管走向, 术中注意仔细游离寻找处理血管。由于大部分异常动脉由下肺韧带进入肺组织, 故在处理下肺韧带时需特别仔细。此外, 少部分有两支或以上的异常血管, 在处理完第一支异常动脉后, 还要考虑第二支异常动脉的存在。本组有1例患者因为处理完第一支血管后, 不慎损伤了第二支血管, 幸亏处理及时, 才未造成大出血引起不良后果。

近年来, 随着胸腔镜技术的发展, 微创、痛苦小、恢复快是胸外科发展的趋势, 使肺隔离症的微创治疗成为一种可能。

［1］钟文招,刁胜利.肺隔离症的CT表现.现代医用影像学, 2005,14(2):67-69.

［2］Pryce DM.Lower accesory artery with intralobar sequestration of the lung.J Pathol Bacteriol, 1946,58(3):457-467.

［3］周飞.胸部X线、CT对肺隔离症的诊断价值.湖南中医学院学报, 2005,26(3):40-49.

［4］岳世昌,周绥福,张旭.21例肺隔离症的外科治疗.中国胸心外科临床杂志, 2007,14(1):65-66.