脑室引流管在十二指肠破裂中的应用

周义碘 李子荣

脑室引流管在十二指肠破裂中的应用

周义碘 李子荣

目的 探讨十二指肠破裂一期吻合, 经十二指肠乳头插入并留置脑室引流管以提供肠内引流, 预防十二指肠瘘或促进愈合的疗效。方法 9例经十二指肠乳头插入并留置脑室引流管以提供肠内引流并行Cogbill改良憩室化手术再简化的手术治疗。结果 9例痊愈出院。结论 经十二指肠乳头插入并留置脑室引流管能有效地预防十二指肠瘘, 可促进愈合。

十二指肠破裂；脑室引流管；十二指肠瘘

十二指肠破裂临床较少见。由于解剖位置的特殊性, 术前诊断很困难, 而且术中处理也很困难, 本院自2005年7月~2014年1月收治十二指肠破裂9例, 取得了较满意的效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男8例, 女1例, 年龄19~56岁, 平均28岁。损伤原因:车祸6例, 坠落伤1例, 刀刺伤2例。伤后就诊时间平均为3 h, 十二指肠球部损伤1例, 降部6例,单纯十二指肠损伤2例。合并肝、脾、胰腺破裂及其他脏器损伤6例。9例均有上腹部剧烈疼痛, 泛发性腹膜炎体征,其中有3例术前出现休克。腹穿4例, 抽出不凝血。彩超检查6例提示腹腔液体。CT检查2例显示腹膜后及右肾间隙有气泡。

1.2 手术方式 处理腹腔活跃出血。判断十二指肠周围及横结肠系膜根部血肿是否有十二指肠损伤, 探查十二指肠找到破裂口。纵向切开部分十二指肠降部右侧壁, 将脑室引流管一端剪2侧孔, 经十二指肠乳头插入Vater壶腹, 用可吸收线可靠固定。距幽门3~5 cm处的胃壁用可吸收线作全层间断交锁缝合, 暂时阻断胃十二指肠的通路。距Treitz韧带8~10 cm处, 行结肠前胃空肠吻合术, 必要时加行Braun吻合,吻合前将脑室引流管另一端置于空肠吻合口远端5~6 cm处。十二指肠破裂处清创修补, 缝合十二指肠切口, 置鼻胃管作胃内减压。十二指肠修补处附近置双套管一根, 文氏孔、右膈下、盆腔分别置胶管引流。

2 结果

9例痊愈出院。

3 讨论

3.1 正确诊断及早手术, 是治疗成功的关键 十二指肠破裂多发生在十二指肠第二三段, 由于解剖位置关系, 症状、体征有时不明显, 而且容易被比邻器官或全身合并伤的临床表现所掩盖, 容易导致延误诊断。甚至在手术探查时, 医生对上腹部血肿缺乏认识未能对十二指肠探查而漏诊。因此,想到十二指肠破裂是诊断的决定条件。对腹部刀刺伤顺伤道探查诊断比较容易, 对闭合性损伤所致的十二指肠破裂早期诊断就较困难。若怀疑十二指肠破裂应尽早剖腹探查, 以防漏诊或误诊。术中要注意以下几项以防漏诊:①十二指肠周围或横结肠系膜根部有血肿, 要对十二指肠全段探查, 并注意多处破裂。②腹腔或腹膜后是否有胆汁性液体及食物残渣。③十二指肠内侧缘的小血肿应仔细探查, 发现胆汁或气泡时,即是十二指肠破裂的存在。④十二指肠腔注入亚甲兰, 如外溢可确诊［1-3］。

3.2 十二指肠损伤的治疗 十二指肠因其特殊的生理学特性,其治疗较为特殊且并发症多。因十二指肠内压力高, 其为终末血供, 修补时分离损伤, 消化液的消化腐蚀刺激致炎性水肿, 均使其血供受到影响, 因而愈合能力差, 易发生瘘,所以十二指肠内的减压十分重要。对于十二指肠损伤术式的选择, 则根据患者的全身情况、损伤部位、类型、程度、损伤的时间以及有无合并伤, 选择施行单纯清创缝合修补、十二指肠吻合、空肠浆肌层覆盖或带蒂胃浆肌瓣覆盖、空肠与十二指肠缺损处的Roux-en-Y吻合、胰十二指肠切除、十二指肠憩室化手术等［4］。经十二指肠乳头插入并留置脑室引流管以提供肠内引流并行Cogbill改良憩室化手术再简化的手术治疗, 使胃液、胆汁、胰液暂时不流经十二指肠,十二指肠得到明显减压, 以保证创伤的愈合。此外, 充分通畅的腹腔引流也是保证十二指肠愈合、减少腹腔感染和肠瘘的必要措施, 术后早期即行全胃肠外营养, 合理使用抗生素,正确恰当应用胃肠道腺体分泌抑制药物, 如胰肽酶、生长抑素, 减少肠内容物及消化液对创口的消化腐蚀, 均是保证十二指肠损伤愈合, 减少并发症的有效措施。术后禁食, 胃肠减压, 胃肠功能恢复后开始进食, 选用针对性较强的抗生素, 以预防和及早控制感染。有条件者采用静脉高营养疗法(TPN)以增强患者体质, 对预防十二指肠瘘和其他并发症有重要意义。

3.3 固定脑室引流管和胃壁缝合均用可吸收线 缝合是暂时固定脑室引流管和阻断胃十二指肠的通道, 待十二指肠破裂口愈合、可吸收线吸收后, 自动恢复正常胃十二指肠通道,脑室引流管可随肠蠕动排出体外。

总之, 经十二指肠乳头插入并留置脑室引流管, 使胆汁、胰液暂时不流经十二指肠, 十二指肠得到明显减压, 有效地预防十二指肠瘘, 可促进十二指愈合。

［1］ 石美鑫,熊汝成,李鸿儒,等.实用外科学.北京:人民卫生出版社, 1992:554-555.

［2］ John BC, John FE.Delayed dianosis of duodenal rupture.Am J Surg, 1996(168):676-679.

［3］ 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.第6版.北京:人民卫生出版社, 2000:960.

［4］ 王强.胃肠外科学.北京:人民军医出版社, 2001:287.

2014-03-21］

545100 广西省, 柳江县人民医院普外科