人附睾蛋白4在子宫内膜癌中的研究进展

孙润蛟　金仙玉

【摘要】 人附睾蛋白4（HE4）是近年来发现的新型的血清学标志物，目前在卵巢上皮性癌已经得到广泛应用。近来研究发现，HE4在子宫内膜癌组织中高表达，国内外学者及机构已经就其高敏感性和特异性作为子宫内膜癌的肿瘤标志物开展研究。现就HE4在子宫内膜癌中的研究进展、临床意义等做一综述。

【关键词】 人附睾分泌蛋白4； 肿瘤标记； 子宫内膜癌； 诊断； 预后

子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一种上皮性恶性肿瘤，是女性生殖道常见的三大恶性肿瘤之一。随着人类生活水平的提高、寿命的延长及内分泌代谢疾病的增加，近年来有上升且年轻化趋势。临床上选取以手术为主的综合治疗方案，而综合治疗方案在一定程度上依赖于准确的FIGO分期。大多数子宫内膜癌可通过疾病发生发展过程的一些症状如绝经后阴道不规则流血及辅助检测B超检查、诊断性刮宫、宫腔镜甚至核磁共振及肿瘤标志物糖类抗原125等可得到早期诊治，总体治愈率高。但由于一些检查手段的局限性致误诊或漏诊；术前评估不足致治疗方式不规范，如手术范围不足或过度治疗；术后随访不足致术后复发等原因，患者术后存活率低。对于子宫内膜癌症的早期诊断、检测复发和监测对治疗的反应，临床上需要更敏感无创的筛查方法或肿瘤学标志物。目前国内外学者对人附睾分泌蛋白（HE4）进行了很多研究，肯定了它在子宫内膜癌中的诊断价值，尤其是在早期子宫内膜癌的诊断以及预测疾病分期方面。目前认为在所有的被测肿瘤标志物中HE4与子宫内膜癌的相关性最强[1]。

1 HE4的来源与分子基础

HE4最早在1991年由Kirchhoff等[2]发现于附睾上皮组织，为酸性小分子分泌型糖蛋白，是乳清酸蛋白（whey acidic protein， WAP）结构域家族蛋白中的一员。HE4基因又名WFDC2（WAP four-disulfide core domains 2），位于20q12-q1312，全长11 178 kb，编码124个氨基酸的HE4蛋白前体。该蛋白前体NH2端为一段30个氨基酸的信号肽，剪切后成为成熟的分泌型蛋白，分子质量约10 ku，第15位氨基酸N-糖基化后成为分泌型糖蛋白，分子质量约25 ku，远小于CA125的200～1000 ku，HE4蛋白前体第32～73，76～123位氨基酸形成两个特征性乳清酸蛋白结构域，核心部位由8个半胱氨酸残基形成4个二硫键，称4二硫键核（four-disulfide cores， 4-DSC）[1]。4-DSC蛋白家族多为蛋白酶抑制剂，如丝氨酸蛋白酶抑制剂、胰蛋白酶抑制剂、弹性蛋白酶抑制剂、胰凝乳蛋白酶抑制剂和肝细胞生长因子激活蛋白抑制剂等。Chhikara 等[3]研究证实，HE4是一种新的跨类蛋白酶抑制剂，它可能会有助于抵抗蛋白水解性质的微生物毒力因子。

2 HE4在子宫内膜癌中的研究

2.1 HE4在组织中的表达 国外研究采用组织微阵列技术（tissuemicroarray）和寡核苷酸微阵列技术（oligonucleotidemicroarray）对HE4蛋白进行组织定位，显示正常组织中HE4主要分布在生殖系统上皮如在附睾、曲精细管、输精管，输卵管上皮和子宫内膜，其余乳腺的腺上皮，呼吸道上皮、肾脏远曲小管、结肠黏膜、唾液腺中均有表达，恶性肿瘤组织中高表达于卵巢浆液性癌，肺鳞癌次之，子宫内膜癌、移行细胞癌乳腺癌和胰腺癌等中等表达，但是它们中也有个别相当于卵巢浆液性细胞癌的表达水平。

2.2 HE4在子宫内膜癌中血清学与组织学表达的关系 国外研究HE4与子宫内膜癌关系较早，Drapkin[4]及Galgano[5]在子宫内膜癌组织及细胞株中发现HE4mRNA和HE4蛋白的明显高表达，认为HE4具有作为子宫内膜癌的肿瘤标志物的候选条件。2005年Drapkin等[4]研究认为HE4是一种由浆液性卵巢癌和子宫内膜癌过表达的糖蛋白。Moore R[6]及Montagnana M[7]相继报道将血清HE4检测应用于子宫内膜癌中。随后国内外开始大量的研究HE4在子宫内膜癌的检测。杨彩虹等[8]应用免疫组织化学法检测子宫内膜癌组及正常对照组（包括正常组及子宫内膜增生组）中的HE4蛋白的表达水平；应用酶联免疫吸附法检测血清中HE4水平。结果发现。HE4主要表达于子宫内膜细胞的细胞质中，而细胞膜和细胞核不着色。在子宫内膜癌组织中表达高于正常对照组及子宫内膜增生组，提示HE4可能参与了肿瘤的发生和发展。子宫内膜癌组织中HE4的表达与血清中的HE4水平呈正相关，因此血清中HE4水平能代表子宫内膜癌组织中HE4的表达水平，血清中HE4水平能反应子宫内膜癌的进展情况。

2.3 作为子宫内膜癌的肿瘤标志物，HE4的敏感性和特异性 作为传统的肿瘤标记物，CA125一直作为子宫内膜癌患者治疗效果监测的指标，与子宫内膜癌分期、手术、转移及复发有关。但CA125在良性疾病中也升高，在鉴别诊断方面仍显不足，并且对1期子宫内膜的诊断缺乏敏感性。HE4作为子宫内膜癌的肿瘤标志物，比CA125更有优势，敏感性和特异性优于CA125，尤其在区分良恶性子宫内膜病变中及早期子宫内膜癌的诊断中。在Zanotti L[9]研究中发现，当特异性同为95%时，HE4的敏感性为66%，CA125为33%，两种标记物联合检测为64%。赵灵琴[10]在对80例子宫内膜癌患者和27例子宫良性肿瘤患者行血清HE4和CA125检测发现，病例组HE4水平明显高于正常值，与对照组相比，CA125差异不明显，而HE4则有明显差异，血清HE4的灵敏度均高于CA125，证明HE4在鉴别良恶性子宫肿瘤方面比CA125更有价值。该研究最重要的发现是在Ⅰ期子宫内膜癌中HE4的诊断价值，提示HE4单项检测对早期子宫内膜癌的检测优于CA125。而就联合其他肿瘤标识物而言，赵灵琴[10]的研究结果为血清HE4单项检测的ROC-AUC值高于CA125单项检测，而联合检测CA125及HE4的ROC-AUC值更高，提示联合检测更有利于鉴别子宫内膜良恶性疾病。Omer等[11]研究也发现HE4在最佳分界点为59.7 pmol/L时；敏感性为75%和特异性为65.5%，而术前联合检查测量HE4，CA 125，CEA，and S-AA，敏感性可提高为84 %。Angioli等[12]使用Mann-Whitney检验连续收集子宫内膜癌和子宫良性疾病的血清标本对CA125和HE4进行特异性分析，P<0.05，CA125在检测子宫内膜癌的敏感性为19.8%，阳性预测值33.9%，阴性预测值44.14%。而HE4在测试区间测试值小于70 pmol/L具有最佳的敏感性和特异性。检测子宫内膜癌的敏感性为59.4%，特异性100%，阳性预测值100%，阴性预测值71.52%；HE4和CA125联合检测灵敏度是60.4%，特异性为100%，阳性预测值为100%。结果表明，HE4单独检测明显高于CA125，但联合检测与单独检测差异无统计学意义。但Saarelainen等[13]通过多因素分析发现HE4和CA125联合检测来预测转移的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别71.4%、9.5%、55.6%、94.4%，他们认为HE4和CA125联合检测是（风险评分算法）唯一的预测因素，术前HE4和CA125联合检测来预测子宫内膜癌的转移更优于单独检测。endprint

上述研究表明，在1期子宫内膜癌病变中，HE4是最佳单用标志物。而HE4联合CA125或其他肿瘤标志物检测可能增加敏感度，阳性和阴性预测值，且较各自单独检测能获得更多的信息，并能相互补充，提高诊断率，在预测转移及复发等方面的准确率更高。HE4可能是术前评估和子宫内膜癌患者的术后检测的新工具[14]。

2.4 HE4术前预测子宫内膜癌分期、术前评估以及治疗效果监测 子宫内膜癌患者的手术病理分期对于制定个体化治疗方案如手术范围、术后辅助治疗方案、预后评估等具有重要意义，尤其对于需要保留生育/内分泌功能的早期子宫内膜癌患者，临床分期的准确性显得尤为重要。

近年来众多研究表明，HE4水平与在判断子宫内膜癌原发肿瘤直径（PTD>2 cm）大小及肌层浸润（MI>50%）中有良好的价值相关[15-16]。国内蔡斌等[17]也研究证实血清HE4有助于子宫内膜癌的诊断，子宫内膜癌者血清HE4水平与患者年龄（高龄）、肌层浸润深度（深肌层侵犯）、病灶范围（弥漫型）等有关。

很多研究也认为HE4可以预测淋巴结转移进而有助于手术方式的选择。Moore等[6]推测评估血清HE4水平可能是一个早期高危子宫内膜癌的简单、高效的方法，同时可明确是否需要行淋巴结切除术及淋巴结切除术的范围。赵灵琴[10]回顾分析80例子宫内膜癌患者临床资料，检测子宫内膜癌患者不同病理情况下的HE4水平，研究结果显示，子宫内膜癌患者术前HE4水平的高低与肿瘤浸润深度及淋巴结转移呈正相关，故HE水平可预测淋巴结转移及肿瘤浸润深度，进一步帮助手术方式的选择及术后病情的监测。

Omer等[18]研究结果同样提示HE4水平与肿瘤分期和分级正相关，认为HE4有助于早期发现子宫内膜癌，术前筛查可能有助于为预后及预后监测提供重要作用。Antonsen等[19]在一项前瞻性多中心研究中选取352例子宫内膜癌与子宫内膜不典型增生患者做子宫内膜癌的术前评估，主要观察FIGO分期、肌层浸润、宫颈累及范围、淋巴转移以及组织学类型和肿瘤分级，结果表明HE4水平与肿瘤分级、淋巴转移、肌层浸润、宫颈转移呈正相关。所有肿瘤标志物随着FIGO分期增加而明显升高。这个分析中强调联合肿瘤标记物可以用于预后因素的预测中。这些可以帮助妇科医生预测肌层浸润深度、宫颈累及程度以及淋巴转移的风险，包括年龄等综合指数中，诊断价值增加。这表明，血清HE4是一个有用的客观指标，在为子宫内膜癌患者计划治疗时，HE4可以作为一个临床资料和影像学的一个额外工具。但杨彩虹[8]认为HE4与FIGO分期呈正相关关系，但与患者年龄、病理类型化、病理分级无相关关系。

HE4表达水平也是子宫内膜癌患者的一个预后因素。Bignotti[20]研究发现，子宫内膜癌患者高水平HE4除了与患者FIGO分期晚、分化程度低、深肌层浸润、淋巴结阳性有关，也与高龄、绝经、腹水阳性等密切相关。血清高水平HE4与患者低的总体生存率、肿瘤无进展期生存以及无瘤生存期密切相关。Zanotti[9]等在探讨HE4与临床病理特征和生存终点在子宫内膜患者潜在的相关性中发现，多变量分析中，术前高HE4水平可以作为独立预测因素预测低总存活期，无瘤生存期及无进展生存期。在众多研究中也都证明了术后HE4水平明显低于术前，可作为子宫内膜癌术后随诊监测的重要指标。

3 总结与展望

HE4是子宫内膜癌的早期诊断及疗效观察、预后判断、监测复发等方面都具有良好的诊断价值。Angioli等[14]使用PubMed/PubMed Central/MEDLINE数据库预先定义的关键字，从1952年1月至2013年6月进行系统的文献检索，将所有相关的临床研究分为“诊断、预后和疾病监测”3个部分，公布的数据表明，HE4是迄今为止发现的最敏感最准确的子宫内膜癌标志物。诊断的最佳测定值在50～70 pmol/L间，在肿瘤的各个阶段的特异性为100%，灵敏度至少为78.8%。在预测疾病的分期及肌层的受累方面也有着重要的诊断价值，这将为患者设定个体化的治疗方案并把它作为患者预后的指标。但由于不同种族和地域及年龄水平的差异，目前我国HE4的参考区间尚处于探索阶段，相信随着国内临床和实验室研究的进一步深入，根据不同地区不同年龄的人群建立相应的HE4参考区间。作为子宫内膜肿瘤的标志物，HE4将会得到更广泛的应用。

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（收稿日期：2014-03-19） （本文编辑：王宇）endprint