逆向选择、理性不及与农民的“新农合”拒参行为

韦芸++乐章

摘 要： 新型农村合作医疗经过多年推广，虽然获得了较高的参合率，但农民拒参现象依然较为普遍，参合农民的退出风险也一直存在。农民的拒参行为必然影响到新农合的风险分担能力与制度的可持续性。本文以逆向选择理论和有限理性理论为依据，以10省千户农民调查数据为基础，对农民的拒参行为及其原因展开分析，发现逆向选择和农民对疾病风险的认知都影响到农民的“新农合”的参与行为。笔者进一步探讨了该结论的政策含义，试图寻找解决“新农合”中农民拒参问题的可行途径。

关键词： “新农合”；拒参行为；逆向选择；理性不及

中图分类号： F325 文献标识码： A

文章编号： 1000176X（2014）03009407

一、相关背景及研究缘起

新型农村合作医疗制度（本文简称“新农合”），是我国政府在21世纪初启动的，旨在解决农民医疗困境、提高农民健康水平的一项医疗保障计划。得益于农村医疗领域的长期实践经验和“旧农合”改革的失败教训，“新农合”明确了政府在筹资方面的主要责任，在自愿参加前提下，逐步扩大覆盖范围，管理模式和运行机制日臻完善。但令人费解的是，自2003年推广以来，部分农民一直都在拒绝参加这项惠农利农的医疗福利。较为普遍的解释是，农民拒绝参加“新农合”的关键在于两点：一是部分农民的健康观念和对疾病风险的认识方面存在问题，包括对疾病风险的泛在性和危险性估计不足；二是农民有着自己的权衡，健康状况好的农民可能倾向于自己承担疾病风险，拒参是农民基于预期成本与预期效用比较后的理性选择。前者多见于地方官员的话语系统中[1-2]，“认识能力有限”、“短视”之类的指责其实质是对农民理性的质疑；后一种解释则多见于学术研究，是在充分肯定农民理性的前提下，将农民的拒参行为归因于医疗保险市场中广泛存在的逆向选择。

一些研究成果认为“新农合”中农民拒参行为和逆向选择的根源在于“自愿参与”原则。如龙桂珍和骆友科在分析了自愿原则的种种弊端基础上，提出要克服逆向选择和其他负面效应，必须由“自愿”走向“强制”[3]。更多的研究则是在自愿性的政策框架内探寻逆向选择的应对举措，顾昕和方黎明认为，在坚持自愿性原则的前提下合作医疗对农民是否具有吸引力关键在于支付结构：当前以住院保障为主的给付范围极大地缩小了受益面，对于身体健康的参保者来说是一种负激励；给付水平中，起付线、共付率和封顶线的规定过于残酷，导致保障力度不足，影响了农民的积极性[4-5]。信息不对称和制度内生缺陷必然导致逆向选择的出现，所以应进行信息甄别，校正个人筹资标准，同时增强制度的灵活性[6]。朱信凯和彭廷军则尝试改革合约的单一性，认为当前整齐划一的保险计划忽视了个体内部差异，并助长了逆向选择的发生，因此应该依据风险分类设计合约组合，建立一套激励相容机制[7]。也有学者建议在有条件的地区逐步提高统筹层次，并进一步考虑通过延迟参合者的受益时间对连续多年参合的农户给予某种形式的优惠以保证参合率的稳定性[8-9]。一些地方在实践中对“以家庭为单位自愿参加”做了这样的规定：农民参加合作医疗要以家庭为单位，要么全家都参合，要么都不参合[10]。该办法明显带有消减逆向选择的预期，但实际效果并不明显，甚至催生了农户家庭层面的拒绝参合。

事实上，农民的参合行为不仅由健康状况决定，还受自身素质、生存境遇、对制度的理解以及社会变迁等诸多因素的制约[11]。对于一项财政承担2/3以上缴费责任的医疗福利，农民拒参的背后确实可能存在理性不及的状态，也就是哈耶克和行为经济学上所说的“有限理性”。以该理论视角来看，个体对诸多有助于实现其目标的力量往往处于必然的无知状态之中。由于人们关注的只是他所知道的东西，那些并不为人们明确知道的特征通常都会被人们忽略不计，因此，构成他们行动之旨趣或动机的也只是他们的行动在他们知道的范围中所具有的那些及时性结果而已[12]。行为经济学家阿尔布更直白地指出，人类的行为由于受无意识、不含逻辑的因素的干扰，以及无知、失误等因素的影响，即使碰到与切身利益有关的事情也常常无动于衷[13]。基于理性不及因素在人们日常生活中普遍存在，农民也有可能无法充分意识到疾病风险的存在与危害，对“新农合”制度更容易产生认识上的偏见，进而直接导致农民的“新农合”拒参行为。

本文试图从农民个体角度审视农民的“新农合”拒参行为，找出拒参行为背后存在何种程度的逆向选择或理性不及，从农民的制度需求角度来考察“新农合”问题及其完善。本文数据来自2009年2—3月在全国范围内开展的“农村劳动与社会保障问题”抽样调查，该调查由中南财经政法大学社会政策研究所组织，在江苏、浙江、山东、河南、湖北、湖南、安徽、广西、四川和陕西等10个省随机抽取30个行政村，每个村落随机抽取大约35个农户、每户选取一位成年农民构成样本。该调查采用入户访问方式收集资料，有效回收问卷1 032份。本文利用该数据对农民“新农合”拒参行为展开实证分析。

二、假设、变量和样本描述

农民的参合率不仅是衡量政策实施效果的一个标准，而且直接影响到“新农合”制度的筹资能力和疾病风险分担能力。调查数据显示，“新农合”的农民参合率为86.100%，拒参者占13.900%。1 032位农民中分别有22.600%和34.400%的受访者对自己患病表示很担心和比较担心，表示不太担心和一点也不担心的比例分别为17.500%和2.400%（如表1所示）。采用Pearson Chi-Square 检验，自由度为4，卡方值为13.165，双侧概率为0.010，按照判断临界值双侧P=0.050来看，以上交互分析的双侧概率P值小于0.050，所以可以认为农民的拒参与他们的疾病风险认知有显著性差异。

表1说明，越是担心自己患病的农民越有可能参加“新农合”，反过来说，拒绝参加“新农合”的农民确实有可能是他们不担心或不太担心患病。由此我们可以提出本文的逆向选择假设。

假设 1：就农户而言，逆向选择主要取决于身体条件的优越程度，男性、年轻和身体好的农民，以及家庭和社区条件较为优越的农民，更容易拒绝参加“新农合”。家庭收入、人口数量及农户类型决定参合积极性的高低，并通过影响其他因素间接影响理性认知程度；卫生资源的可及性、社会网络支持和地域优势等也影响着参合决策，并直接扩大或缩小理性不及的范围。

由此我们也可以提出本文的理性不及假设。

假设 2：综合素质较低的农民，如女性、年老、身体条件较差、较低的文化程度，以及家庭和社区条件较差的农民，在疾病风险认知上更容易产生理性不及现象。

据表1数据，拒参行为是一个二分变量，因此，把拒参模型中因变量“没参加”赋值为“1”，“参加了”赋值为“0”。农民对健康的担忧能反映出他们对疾病风险的认知，疾病风险认知能综合全面地反映农民的患病意识和患病风险，因此，可用“农民对健康的担忧程度”来衡量疾病风险认知，把该因变量依次升序赋值：“很担心”为“1”，“比较担心”为“2”……“一点也不担心”为“5”，共划分为5个等级，该变量可近似看做一个定距变量。在描述统计的基础上，运用SPSS17.0软件对拒参行为进行二值多元Logistic回归分析，用多元线性回归模型来考察导致农民理性不及的因素。

自变量来自个人、家庭和社区三个层面（如表2所示），自变量在这三个层面上的分类与研究假设也是对应的。在控制其他自变量的情况下，分别观察各个自变量如何影响农民的疾病风险认知和“新农合”的参与情况。需要说明的是，尽管本文试图引入“离乡镇卫生院距离”，但该变量与“离最近医疗站距离”（0.346）和“离县医院距离”（0.391）的Pearson相关系数都比较大，考虑到共线性原因决定剔除；而“离最近医疗站距离” 和“离县医院距离”之间的Pearson相关系数不大（0.095），故保留。健康状况是自评健康状况（Self-Assessed Health），该指标不但能反映个人的疾病情况，同时还能反映出客观诊断所不能包含的疾病对个人生理、心理产生的影响，是可以表征综合健康水平的指标。同样，社区经济状况受限于直接测量的难度，也采用了被调查者的主观评价进行测量。

个人层面除性别与受教育年限不显著外，其余3个变量都在不同程度上影响着农民的拒参行为，并验证了本研究的逆向选择假设：越年轻、身体越好的农民，拒参行为发生的概率越大。年龄与健康状况是逆向选择产生的传统动因，由B值计算可发现，年纪较轻的农民拒参可能性比年纪较长的农民多0.235 倍，健康状况较好的农民拒参可能性比健康状况较差的农民多0.196倍。一般而言，年纪轻的农民与身体好的农民，特别是二者兼具的农民，患重症概率很小，而“新农合”以保大病和保住院为主，这两类人参合后短期内很少或几乎不能从中受益，故参合意愿较低。进一步考察健康状况与拒参行为的交互关系发现，不参合的农民中，认为身体很好的占40.600%，较好的占35.000%，认为身体一般和不好的分别占15.400%和9.100%，认为很不好的都参加了“新农合”。很明显，这说明不同健康状况的群体对“新农合”的依赖程度是有显著差异的，拒参行为随身体健康状况下降而减少。年龄和健康状况变量直观地说明，农民的“新农合”拒参行为中非常显著地存在着本研究所假设的逆向选择动因。

外出务工农民逆向选择程度没有在家务农者严重，这个结论同样符合本文逆向选择假设，不过与之前一些研究结论相反[7]。这是因为制度完善缓解了报销成本问题，在一定程度上提高了农民工参合的积极性。大多数地方都建立起了农民工异地就诊报销制度，农民工只要在家乡参加合作医疗，在打工地的定点医院就诊，产生的医疗费用即可在打工地指定医保机构报销。同时，外出务工农民有相当一部分在建筑、运输和加工等行业从事体力劳动，因工受伤或患职业病的概率比在家务农者要高，故外出务工的农民拒参行为发生的概率较小。

家庭层面诸变量中只有“家庭年收入”一项与参合行为显著关联：收入每增加一元钱，不参合概率的对数就减少0.179（系数为-0.179）。李静和陆安认为由于缴纳的参合费用占农户全年收入的比重极低，所以收入对参合行为的影响并不显著[14]。但对于一些赤贫低收入农户而言，一次性支付年人均高于20元的参合费用，并不是件轻松的事情。村庄离县医院距离越远，农民越倾向于不参合；离最近医疗站越近，越倾向于不参合。这个表面上矛盾的结果可以解释为：偏远地区的农民在交通、信息和其他资源条件方面都处于劣势，农民个体的健康观念、医疗习惯以及新农合的宣传与组织等诸多因素都影响到他们的参合率；农民的基本医疗服务更需要村级卫生机构来满足，加上对“赤脚医生”的感情和对乡村医生“熟人”身份的认同，很多农民也愿意到村卫生室看病。

回归分析还发现，“村内互助关系”呈现高度显著（p<0.001），即社会网络支持的力度越弱，农民越倾向于不参合。也有研究证明，社会网络中的社会资本促进集体行动，从而增强个人自愿参与风险分担计划的可能性，那些发生困难时容易获得亲友帮助的农民，会更愿意参加合作医疗，而那些很难从亲友处借到钱的人，参合的可能性也越小[9]。

四、“新农合”拒参行为中的理性不及问题

农民认知上的理性不及是隐藏在拒参行为背后的另一个假设。理性不及的特征可以从疾病风险认知与诸变量的多元线性回归模型（如表4所示）得到一些描述和解释。从引入所有变量的总体回归模型来看，显著的因素有：年龄、受教育年限、健康状况、务工形式、离县医院距离、村内互助关系和农户所在区域7个变量。其中，除了受教育年限和农户所在区域外，其余变量同时也在拒参模型中表现显著，但是在拒参模型中表现显著的收入和离村卫生室距离这两个变量没有在疾病风险模型中表现出显著性。这说明农民的逆向选择行为与理性不及存在一定程度的异质性，但二者在很大程度上还是拥有共同根源的，即农民的拒参行为在一定程度上可以被认为是理性不及的表现。

年龄与健康状况与研究假设2相符，并表现出很高的显著度（p<0.001），越年轻、越健康的人，风险意识越薄弱，可以从以下三个方面予以解释：一是这类人受到重大疾病侵袭的可能性小；二是这类人对疾病带来的肉体和精神上的痛苦体验不深；三是我国农村传统病患观念的影响。成年农民判断身体“健康”还是“生病”的状态，最重要的标准就是“身体不舒服的程度是否影响了正常的生产活动”[15]。一些非理性的患病逻辑往往在时间上延迟了就医行动，反而产生了更多的医疗费用。在疾病风险认知的回归模型中受教育年限验证了研究假设：受教育程度越高的农民，疾病风险意识越强，理性不及程度也越低。务工形式同样是影响理性不及程度的显著因素：外出务工的人比在家务农的人更担心患病，对健康与疾病的理性认知范围更广，有别于农村的生活方式正在潜移默化的改变着他们的疾病风险认知。

离县医院距离越远，越不担心疾病风险，对疾病的理性不及程度也越高。原因有二：一是住地偏远的农民平日里接触中高层次医疗服务的机会很少，获得健康教育宣传的机会也少，从而导致就医态度消极、保健观念陈旧。二是按钱看病的就医模式决定了农民对医疗机构的选择顺序。农民选择医疗机构几乎有同样的顺序：先找最近的医疗站治疗，治不好再去高一级的医院或卫生院，并不是首先考虑自己病情的严重程度和按医疗技术来选择医疗机构[16]。而区域变量却表现显著，与研究假设相悖：比起东部地区，西部和中部地区的农村居民风险意识更强。这一结果可以解释为：西部和中部农村收入、医疗卫生水平都比较低，抵御风险的能力也比较弱，因而更担心患重病。

五、结论与讨论

通过对现行新型农村合作医疗制度安排下农民的拒参行为和理性不及的数据统计和结果分析，本文得出以下结论：

1.农民非常需要医疗保障，“新农合”中明显存在逆向选择现象

较高的参合率说明经过长达几年的试点与推广后，“新农合”得到了较为普遍的认同。农民的拒参行为受多方面因素影响，其中经济条件制约最为明显，农民在权衡投入与收益后往往更容易做出逆向选择。这说明当前制度的筹资与补偿机制缺乏激励性，因而对年轻的和健康的农民吸引力不够强，同时制度在一定程度上更多地迎合了收入水平较高、条件便利的人群的需要。如何吸引更多的人尤其是青壮年农民进入到农村医疗保险市场中来，应该成为今后新农合工作的重点之一。这就需要有关部门在保持政策稳定性和持续性的同时，考虑农民个体的差异，注重制度的普适性与公平性。

2.理性不及可以在一定程度上解释农民的拒参行为，文化水平低、区域经济条件差的农民更可能拒绝参加“新农合”

鉴于医疗机构对农民的参合决策与疾病风险认知会产生显著影响，通过提高基层卫生服务的可及性与服务质量来影响、更新农民的患病观念，不失为一个有效的办法。由农民就近求医的习惯可知，他们生病后首诊地点大多是村卫生室或乡镇卫生院，然而乡镇卫生院普遍存在医生水平差、设备简陋问题，村卫生室又多面临收费负担重、乡村医生执业准入门槛低等问题，难以满足农民的基本医疗需求。政府应加强对乡镇卫生院的管理，提高那里的医疗水平以减少病情延误事件的发生；同时提高对村级卫生机构的重视，保证乡村医生待遇，使其能安心地开展基础防疫保健和健康教育工作，这无疑对农民患病观念和就医行为的改善会产生积极效果。

3.当前需要不断完善制度，优化科学管理，兼顾动员农民参合与减少政策漏洞两项任务

“新农合”应坚持以“保大病”为主要目标，合理界定大病统筹与门诊统筹的平衡点，应结合近年农民住院医药费用和新农合基金承受能力，及时调整补偿标准、起付线及住院补偿比例。通过“新农合”的制度完善以扩大受益面，通过“新农合”实施各环节的管理优化以方便农民，让农民从“新农合”制度中最大限度受益，增强农民的制度信任。针对全区农村低保户、五保户、特困优抚对象实施参合补助，在地理位置相对偏远的地区，应加强基层医疗设施及服务能力建设，提高医疗服务的可及性。另外，还应简化转诊和报销程序，加强对合作医疗基金和医疗服务提供方的监督管理，切实“便民利民”。

本文以现行制度的“自愿参加”原则为前提，在合作医疗制度框架内对拒参行为及其原因展开探讨，结果证实，只要依然是自愿性保险计划，逆向选择行为就不会被消除，加上农民理性不及的影响，参合率就不可能达到100%。在“自愿失灵”条件下，不论是逆向选择还是其他理性不及因素导致的拒参行为，其社会危害显而易见。“新农合”制度建立之初坚持自愿原则是顾及了农民的经济负担和制度的稳定性，这种做法在试点时期是合理的。随着制度的不断推广普及，“新农合”如今已进入完善阶段，加上中国经济的持续发展与农民收入的持续增加，大部分农户需要缴纳的参合费用占其全年收入的比重极低：本次调查显示不包括低收入农户时，此比重最高为1.500%，最低为0.003%。经济负担威胁对一般农户已是微乎其微，这也成为实施强制的又一个现实依据。对于无力缴费的低收入和赤贫农户，国家应该将其纳入社会救助体系，参合费用由国家财政全额支付。2008年国家低收入农村人口比重为3.000%[17]，本次调研测算的比重为2.600%，这部分人口的参合费用，国家在道义上应该、在财力上也完全有能力承担起来。因此，本文认为，若要让合作医疗实现长时间的广泛覆盖，保证制度的可持续发展，必须借鉴城镇医疗保险做法，摒弃自愿原则，走上强制实施之路。

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（责任编辑：孟 耀）