农民工医疗权益维护浅议*

王 坤，李 萌

(1.中国劳动关系学院 经济管理系，北京 100048;2.财政部财政科学研究所，北京 100142)

国家统计局发布的《2012年全国农民工监测调查报告》显示，2012年全国农民工总量达到26261万人，农民工在我国经济、社会发展过程中做出了巨大的贡献，同时，他们也应当共享社会发展的成果，包括获得医疗保障的权益。农民工的医疗保障越来越受到重视，已成为我国医疗体系中重要的群体。但是当前农民工仍然面临看病难、看病贵的困境，因病致贫返贫的案例大量存在，随之，农民工医疗权益维护问题显得更加突出。

一、维护农民工医疗权益的现行保障制度

农民工医疗保障制度的建立和发展是解决农民工看病问题的必然选择，也是我国农村医疗服务体系的重要保障，其良好的运行和发展能切实维护农民工的实际利益，有利于社会稳定。解读影响农民工医疗权益保障的各种制度和规定，对分析制度的演变、反思制度中存在的问题、总结经验教训、探讨新形势下做好农民工医疗权益维护工作具有重大理论和现实意义。

(一)城镇职工基本医疗保险制度

城镇职工基本医疗保险制度是依法对职工基本医疗权利给予保障的社会医疗保险制度，是通过法律、法规强制推行的，实行社会统筹医疗基金和个人医疗账户相结合的模式，与养老、工伤、失业和生育保险一样，都属社会保险的一个基本险项。城镇所有用人单位及其职工，都要参加城镇职工基本医疗保险;乡镇企业及其职工、个体经济组织业主及其员工是否参加城镇职工基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。有些地市已将农民工纳入城镇职工基本医疗保险制度中来。

例如，北京市2012年发布的《关于本市职工基本医疗保险有关问题的通知》中要求，自2012年4月起，将农民工纳入北京市城镇职工基本医疗保险的制度体系中来，与城镇职工医疗保险制度实现统一。这个政策的出台，使享受职工医疗保险人员中，新增了农民工这一部分人员，扩大了参保人员的身份和地域界限。凡是与用人单位建立劳动关系的本市或外地农民工，与城镇职工一样，缴纳医疗保险，持社保卡就医，享受门诊报销。上海市则按照2011年7月出台的《社会保险法》的规定，将上海模式农民工社会保障体系改为统一的城镇职工保险制度。凡是与用人单位建立劳动关系的本市或外地农民工，都参加上海市城镇职工养老、医疗、工伤、生育、失业等社会保险。武汉市2006年出台的《武汉市农民工参加医疗保险实施意见 (试行)》中规定，本市行政区域内的机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民办非企业单位 (以下简称用人单位)使用农民工，都必须依法为农民工办理医疗保险，缴纳医疗保险费。

(二)新型农民工医疗保险制度探索

为了保障农民工医疗权益，经过论证和试点，一些农民工输入集中地区，根据当地农民工比较多的特点，制定了区别于新型农村合作医疗制度和城镇职工基本医疗保险制度的办法，作为一项专门制度执行，维护农民工的医疗权益。

深圳市农民工群体庞大，一直在探索农民工医疗的新模式。2005年3月，深圳市《深圳市劳务工合作医疗试点办法》正式实施，在全国率先建立了农民工医疗保障制度。外来务工人员只需要每月交4元钱就可以享受到最高每人每年6万元的报销额度。2008年3月，深圳市出台《深圳市社会医疗保险办法》，规定农民工可以参加农民医疗保险、住院医疗保险或综合医疗保险。农民医疗保险在较低的水平上保证了农民工的门诊和住院医疗所需费用，虽然报销水平和比例最高的综合医疗保险并不强制企业为农民工缴纳，但从制度上看，有利于与城镇职工基本医疗保险制度接轨。从2009年7月起，农民工医疗保险的参保人转诊到广州定点医院的住院费用，可实现刷卡记账，不用个人垫付，这标志着深圳在探索建立新型农民工医疗保险制度上迈上新的台阶。［1］

杭州市2007年起开始执行的《杭州市基本医疗保障办法》中规定，符合市区职工医保参保条件，且收入偏低的农民工，应按规定参加城镇职工基本医疗保险，经本人申请也可参加“低缴费，保当期，保大病”的农民工大病住院基本医疗保险 (以下简称农民工医保)。符合参保条件的农民工，应在纳入参保范围的3个月内，到社保经办机构办理参保手续。自缴纳农民工医保费的次月起，享受农民工医保待遇。

(三)新型农村合作医疗制度

在城务工的农民工群体如果不能被以上医疗保障制度所涵盖，为了保障其自身的医疗权益，只能选择针对全体农民的新型农村合作医疗制度作为最后的“安全网”。2002年10月19日，国务院出台了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，《决定》中提到，到2010年要使全国农民人人都享受到初级卫生医疗保健，同时在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度，要建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度和医疗救助制度。［2］

从新农合的覆盖及参合情况看 (如表1)，我国从新型农村合作医疗制度试点以来，参合比例稳步增长，形成了良好的发展态势。参合县区的范围，也从少数试点扩大到全面推进。根据参合的人数和比例来推测，绝大多数的农民工已经纳入到新农合体系中来。

表1 新农合参合情况统计

总的来说，新型农村合作医疗制度从试点到全面推进，表现出了较高的效率和良好的效果，并让农民工初步具备加入医疗保险的意识。农民工如果不能加入城镇职工基本医疗保险，其就医后便可以通过合作医疗获得一定补偿，虽然补偿的比例不高，但对减轻农民工医疗负担、缓解“因病致贫、因病返贫”等状况，发挥了重要的作用。

二、农民工医疗保障制度的问题及成因

城镇职工基本医疗保险制度、各地针对农民工群体探索的模式及新型农村合作医疗制度，已经形成维护农民工医疗权益的“安全网”，但是在实际保障的过程中，农民工还是会遇到参保难、转接难、报销难等问题。

(一)参加城镇职工基本医疗保险的难点

农民工群体选择到城市务工，不仅是希望获得良好的收入和发展，更希望享受与城市人口同等的待遇和公共服务，利用城镇化的政策期望长期在城市生活并最终融入城市。但农民工群体大多在私营企业就业或在城镇个体工商户作为灵活就业人员就业，仅凭他们自身的力量，很难让企业帮助他们加入城镇职工基本医疗保险享受医疗服务。造成这种现象主要有以下几种原因:

1.企业节省成本

农民工大多数是在个体私营企业工作，以中小企业为主。这些单位大多数是劳动密集型企业，工人替代性强，用人单位为了降低成本通常不愿为农民工办理城镇职工基本医疗保险。同时农民工群体维权意识不足，为了能保住工作不敢争取自己的合法权益，导致农民工即使在有法可依的情况下，也被排除在城镇职工基本医疗保险之外。

2.工作流动性大

近些年来，随着劳动力供求市场的变化，农民工有了更多的就业机会，他们也通过利益衡量增加了自己工作的流动性。但是地区之间医疗保险的对接或者就业空白期医疗保险的空缺，让农民工群体在流动过程中，经常出现退保或者保险中断缴纳等问题，导致农民工的医疗权益得不到保障。

(二)独立模式的弊端

国内部分农民工聚集的城市已经针对农民工群体建立了独立的农民工医疗保险制度，例如深圳、杭州和成都的农民工医疗保险制度等。农民工医疗保险交给商业保险公司去运作，虽然在一定程度上解决了农民工医疗保险转移难等问题，但保险费用交给商业保险公司就割裂了其与基本社会保险之间的关系，影响社会保险的整体运行，所以这只能是社会经济转型期的权宜之计。［3］

独立运行的农民工医疗保险在保障方面类似于城镇职工基本医疗保险，但其缴费额度和保障水平都远低于城镇职工基本医疗保险。随着经济社会的发展，社会医疗保险要缩小保障水平的差距，逐步提高医疗保险的筹资水平和统筹层次以实现医疗保险制度的统一，目标是实现统筹城乡医疗保险。因此，独立运行的农民工医疗保险不符合我国医疗保险制度的发展方向。前文介绍的各地市进行的制度探索，只是在社会经济发展的某个阶段有效的保障了农民工的医疗权益，但这不是解决农民工医疗保险的最佳方式。

(三)新型农村合作医疗制度的局限性

农民工在城市工作生活，由于以上困难，难以享受到城市的医疗保障，转而依靠新农合。新型农村合作医疗制度的制定是针对农村常住人口，并没有全面的考虑到常年外出务工的农民工群体，从而出现农民工参合率高，但受益率却极低的现象。具体来讲，如果发生小病、急病，误工成本、交通费用、复杂的手续等问题会让农民工被迫承受城市医疗的高昂医药费用;如果患有大病、慢性病，在县级以上医院治疗报销比例低且部分慢性病不在报销范围内，易造成“因病致贫”现象。这些问题主要是由以下因素造成:

1.个人经济承受能力因素

农民工群体个人经济承受能力低是参合农民工不能及时住院治疗的重要原因。部分农民工身患重病后，因为没有足够的钱住院医治，错过最佳的医治时间，对身体造成更大的影响。留下后遗症或者变成慢性病后，无法参加劳动，并可能造成“因病致贫、因病返贫”的后果。

2.基金承受能力因素

新农合基金承受能力较差，是新农合整体的报销比例偏低的直接原因。虽然乡镇医院的报销比例相对较高，但是乡镇医院的医疗设施与医疗水平相对很低，住院设施和条件很大程度上不能满足住院病人的需要，“大病治不了，小病看不好”经常发生。大病需要选择县级以上的医院，县级以上医院的报销比例比较低，在当前医药价格相对较高的情况下，不足一半的报销比例很难实质上帮助低收入群体的大病住院人群。

3.制度设计因素

新农合侧重于保障住院治疗，忽视了门诊医疗对农民工群体的重要意义。农民工打工地一般离乡较远，如发生急性病时，必须就近医治，所以很多情况下难以享受到新农合的医疗保障。加之，新生代农民工正值青壮年，身体强健，发生大病的几率低，小病门诊又不在报销范围内，以大病统筹的新农合很难让新生代的农民工受益。

新农合各地制定的标准不同，跨区域报销手续繁琐。部分农民工在务工地和在大城市发生的医疗费用选择不报销，是因为回乡报销的手续繁琐，误工成本和交通费较高，且个别地方政府存在消极应对的现象。

三、建立切实维护农民工医疗权益“安全网”的途径

前述三种医疗保险形式，是构成当前农民工医疗风险防范的“安全网”。但由于在实际运行中不同地市的制度繁冗复杂，难以对接，不仅让农民工难以大面积有效受益，更阻碍了劳动力的流转。从长远来看，让农民工享受与城市居民同等待遇，将其纳入国家统一的基本医疗保障体系，是最终方向和目标。从当前的基础来看，只能随着经济的不断发展分步骤地实现这一目标。利用现在已经探索施行的各类农民医疗保障措施，建立统一的农民医疗保险制度，对农民工群体制定特殊的保障政策是有条件实现的。

(一)建立与经济社会发展水平相适应的筹资机制

改革开放30多年以来，我国经济有了迅速的发展，当前已成为世界第二大经济实体，但是经济总量的扩大和经济发展的增速对农村医疗而言，却一直在低位徘徊，有很大的提升空间，与我国“先富带动后富，富裕帮助贫困”的政策相左，农村居民尤其是农民工群体很难感受到经济高速发展带来的福利，所以要建立与我国经济发展增长水平相适应的筹资机制，来保障农民工的医疗权益。

1.发挥政府的主体作用

发达国家的人均工资成本占人均增加值比重一般在35%－50%，发展中国家的这一比例一般在20% －35%。而在我国农民工就业比较集中的制造业领域，这个比例仅为9.3%。［4］农民工在我国城市经济建设发展中起到了关键的作用，所以政府应该发挥保障农民工医疗权益的主体作用。避免“因病致贫”和“因病返贫”的情况，仅靠农民工自身微薄的收入是难以实现的，所以政府必须加大财政转移的力度，通过转移支付的方式让农民工群体参与到医疗保障体系中。

2.建立多元筹资机制

医疗保险基金的稳定、健康发展，是医疗保险维持较高水平补偿的保障。所以要探索建立多元的筹资机制，提高社会对医疗保险的重视程度，鼓励各种社会力量对医疗保险基金进行资助。对企业可以通过税收优惠等政策鼓励资金的投入，对社会资金可以通过福利彩票等手段来募集，对于社会高收入群体通过开征社会保障专项税来征集，通过以上或探索更多种的筹资机制来充实医疗保险基金能保证基金筹集的多元化和规模化，提高了其抗风险能力并保障基金的可持续运行。

(二)加快农民医疗保险的法制建设

有关农民工的医疗保障制度规定，没有成熟的经验可供借鉴，可谓是“摸着石头过河”。各地采用形式灵活、易于应变的政策规制无可厚非。但是，随着经济社会的发展，国民素质的整体提高，法治思想深入人心，想要继续长效、稳定、可持续地保障农民及农民工的医疗权益，必然要求有系统、固定的法律法规支撑。加快农民医疗保障制度的法制建设，明确各方责任，规范各利益主体的行为，对于保障农民工医疗权益有非常重要的作用和意义。从当前情况来看，整合几乎已经覆盖所有农民的新农合制度是有可行性的。［5］

1.整合现有的各种条文规定，形成统一的行政法规

2011年7月1日施行的《中华人民共和国社会保险法》中第二十四条规定:国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定，其中明确的在法律中阐明了要继续完善新型农村合作医疗制度，肯定了新农合制度和已取得的成果。但新农合仍停留在国务院制定的行政法规和地方立法机关或行政机关发布的地方性法规的阶段，当前国务院还未出台统一的行政法规。国务院颁布行政法规较为灵活，可以颁布试行条例等，以灵活面对新农合运行中出现的各种状况。鉴于以上情况，新型农村合作医疗立法在现阶段比较适合选择国务院颁布的统一的行政法规去规范。行政法规虽然没有法律稳定和权威，但至少可以保证合作医疗相关主体的权力义务关系有法可依。整合新农合制度时，在资金筹集、异地报销和关系转接方面要针对农民工群体制定相应的医疗保障措施，这样在维护农民群体医疗权益的同时，又能解决好农民工所面临的就医难、报销难、转接难的问题。

2.行政法规运行成熟后尽快上升到法律层次

新农合的制度框架已形成并稳定运行，农民对新农合的认识度也有了很大的提高，参合农民对合作医疗的利用率也不断提高，加之当前农村的文化水平和法律意识也有了相当的提高，只要能把农民工这一群体也顺畅地接纳到新型农村合作医疗的保护中来，将新型农村合作医疗制度提升到法律层次的条件都已经基本成熟。在国务院颁布的统一的行政法规运行顺畅后，即可报请全国人大制定法律。

［1］林娣，焦必方.我国农民工医疗保险制度:模式分析［J］.中国卫生经济，2012，(2).

［2］陈佳贵，王延中.中国社会保障发展报告［M］.北京:社会科学文献出版社，2007.

［3］李平.中国转型时期城市农民工社会保障制度研究 ［D］.华中科技大学博士学位论文，2007.

［4］邵长龙，秦立建.完善我国农民工基本医疗保险制度的研究［J］.经济理论与实践，2013，(2).

［5］李清宇，蔡秉坤.甘肃省新型农村合作医疗法制化意义研究［J］.兰州学刊，2010，(5).