甲状腺微小癌的超声结构特性及其诊断价值

付巧梅，陈宏伟，吴鹏西

（南京医科大学，江苏南京 214023）

·论著·

甲状腺微小癌的超声结构特性及其诊断价值

付巧梅，陈宏伟，吴鹏西

（南京医科大学，江苏南京 214023）

目的探讨甲状腺微小癌（Thyriod microcacinoma，TMC）的超声结构特性，以提高其诊断准确率。方法回顾性分析30例经手术和病理证实的TMC的超声结构特性。结果TMC 30例共34个癌结节。位于右叶19个，左叶12个，峡部3个；病灶直径2～10 mm；32个癌结节（94%）表现为边缘不规则可见毛刺；26个（76%）内可见“针尖样”微钙化；6例（20%）颈部淋巴结转移，其中2例淋巴结内出现“针尖样”微钙化。其中微小乳头状癌29例（33个结节），甲状腺微小髓样癌1例（1个结节）。结论TMC的边缘毛刺、“针尖样”钙化具有一定的特征性，对诊断TMC具有重要价值。

甲状腺肿瘤；微小癌；超声检查

甲状腺微小癌(Thyriod microcacinoma，TMC)是指肿瘤最大直径≤10 mm的甲状腺癌，组织学上最常见的是乳头状微小癌，占65%～99%，少数为滤泡状癌、未分化癌及髓样癌[1]。因其病灶小不易触及，发病隐匿，因此术前检出率不高。随着超声技术的不断发展，高性能超声仪在甲状腺检查中的应用，TMC的检出率有了很大的提高。本研究回顾性分析经手术及病理证实的30例TMC的超声表现，旨在总结TMC的超声结构特性，以提高对TMC的诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2009年5月至2012年5月在无锡市人民医院经手术和病理证实的TMC 30例，其中男性6例，女性24例，年龄12～69岁，平均42岁。无明显临床症状，常因其他甲状腺良性结节手术或健康体检中发现。20例并发于甲状腺腺瘤、桥本氏甲状腺炎、结节性甲状腺肿。

1.2 仪器与方法使用Philip iu 22、GE Logiq 9型超声诊断仪，探头频率为5～12 MHz、6～15 MHz。检查时患者平卧、肩部抬高，充分暴露颈部。对甲状腺双侧腺体、峡部及颈部区域淋巴结进行全面扫查。根据相关文献将甲状腺“针尖样”微钙化定义为簇状或散在分布于结节内的针尖样、点状强回声[2-3]；恶性肿瘤多呈浸润性生长，边缘可有不同程度的棘状或毛刺状突起，称为毛刺[4]。由两位具有5～10年甲状腺超声检查经验的医师共同讨论描述每个结节的超声结构特性，包括结节的部位、大小、数目、边缘情况及内部回声，有无“针尖样”微钙化，颈部淋巴结情况。其中重点观察毛刺、“针尖样”微钙化及颈部淋巴结。

2 结果

2.1 二维超声结构特性表现30例甲状腺微小癌患者，共有34个癌灶，26例为单发灶，4例为2个癌灶。其中位于右叶19个，左叶12个，峡部3个，病灶直径2～10 mm。15例合并结节性甲状腺肿，4例合并甲状腺腺瘤，1例合并桥本氏甲状腺炎。结节均为实质性，形态不规则，无明显包膜，边界不清。24个结节呈低回声，7个结节呈等回声，3个结节呈稍高回声。26个结节内见“针尖样”钙化(图1、图2)，后方无明显声影，呈散在或簇状分布，微钙化检出率达76% (26/34)。34个结节中32个结节边缘见毛刺(图3、图4)，毛刺检出率达94%(32/34)。6例颈部转移淋巴结，颈部淋巴结转移率为20%(6/30)，其中2例淋巴结内出现“针尖样”微钙化(图5)。

图1 癌结节内可见“砂粒样”钙化；图2癌结节内可见“砂粒样”钙化；图3癌结节边缘可见“毛刺”；图4癌结节边缘可见“毛刺”

图5 颈部转移淋巴结内可见散在微钙化

2.2 病理结果30例甲状腺微小癌中，1例为髓样癌(1个结节)，29例为乳头状癌(33个结节)。28例(32个结节)术前超声诊断，诊断符合率为94% (32/34)，另1例(1个结节)误诊为结节性甲状腺肿伴慢性淋巴细胞性甲状腺炎、1例(1个结节)误诊为桥本氏甲状腺炎。

3 讨论

3.1 TMC的临床病理特点本病女性发病多于男性，原因尚不明确，可能与雌性激素水平有关[5]。1988年世界卫生组织统一诊断标准，限定结节直径≤1.0 cm的甲状腺癌为微小癌[6]。根据其间质的多少又可以分为硬化型与非硬化型，在微小癌中多为硬化型[7]。由于甲状腺微小癌的体积较小，生长缓慢，发病隐匿，早期均无明显症状，且常与其他疾病并存，临床上常较难诊断。随着高性能超声仪的不断发展，以及超声医生对甲状腺微小癌认识的增强，其术前诊断率已经取得了很大的提高。甲状腺微小癌常常并发于结节性甲状腺肿、桥本氏甲状腺炎[8]。其中，在桥本氏甲状腺炎基础上可发生癌变、结节性甲状腺肿癌变已经被临床所证实，但癌变的机制均尚不明确[9-10]。

3.2 毛刺对诊断甲状腺微小癌的价值目前对甲状腺癌边缘毛刺的研究的文章很少。毛刺是由于大多数恶性肿瘤呈浸润性生长，癌细胞分裂增生，侵入周围组织间隙、淋巴管或血管内，像树根长入泥土一样，浸润并破坏周围组织所致。重点观察甲状腺癌灶的边缘情况，分析有无毛刺。本研究30例病例中34个癌结节，32个癌结节边缘不光整见毛刺，毛刺检出率达94%，因此毛刺可基本反映出恶性肿瘤的浸润性生长方式，可作为诊断甲状腺微小癌的可靠指标之一。本组2例癌结节边缘较光整未见毛刺及其他甲状腺癌的特征性超声征象，则被误诊为结节性甲状腺肿及桥本氏甲状腺炎。

3.3 “针尖样”微钙化对诊断甲状腺微小癌的价值在所有的甲状腺癌中，乳头状癌占50%～80%，组织学上形成高分化乳头状腺样结构，伴纤维血管性间质，间质内常见小圆形钙化颗粒，即砂粒体[11]。微钙化基本上可以反映病理中的砂粒体，因此被认为是可靠的诊断甲状腺癌的指标之一，其特异性达83%～94%[2-3]，准确率可达77%[7]。本研究中甲状腺微小癌灶内微钙化检出率达76%，与文献中报道的相近。由此可见，微钙化是TMC较为特征性的表现之一。

3.4 颈部淋巴结转移的超声表现甲状腺癌合并颈部淋巴结转移的发生率在2.0%～43.0%，颈部淋巴结转移可能是TMC的最早期出现的临床表现[12]，本组颈部淋巴结转移率为20%。叶有强等[13]研究表明，术中被证实的颈部淋巴结转移可达58.89%，对诊断TMC具有一定的特征性，但本研究由于病例较少，检查出率不高。关于TMC转移淋巴结回声的报道意见不一，Lee等[14]报道颈部转移淋巴结多为低回声，而杨帆等[8]报道颈部转移淋巴结多为高回声。本组患者转移淋巴结高回声、低回声均有，低回声者部分伴“针尖样”钙化。文献报道，在颈部转移淋巴结内出现液性坏死常提示甲状腺乳头状癌的转移，本组颈部转移淋巴结中未出现液性坏死。

3.5 甲状腺微小癌的其他超声特性甲状腺微小癌结节在部位、大小、形态、数目、回声强度等方面与甲状腺良性微小结节具有一定的重叠，对诊断TMC具有一定的价值，但准确率不高[15]。

3.6 鉴别诊断甲状腺微小癌需与甲状腺腺瘤、桥本氏甲状腺炎形成的结节及结节性甲状腺肿鉴别。甲状腺腺瘤一般有包膜，内部回声多以囊实性混合回声为主，周边多可见声晕。桥本氏甲状腺炎形成的结节，多为不规则的片状无回声或偏强回声，边缘多模糊，无明显球体感。结节性甲状腺肿常为多发结节，结节的超声结构特改变多样，内回声不均，常可见粗大钙化。尤其是对于合并桥本氏甲状腺炎及结节性甲状腺肿的多发灶中的微小癌结节，更加易漏诊、误诊，应对每一个病灶仔细对比观察。

总之，边缘毛刺、“针尖样”微钙化对诊断TMC具有一定的特征性，充分认识了这些细微结构，可以大大提高超声对TMC的诊断准确率。但是值得注意的是由于病灶较小，应该仔细观察其细微结构，尤其是边缘毛刺、“针尖样”钙化，要综合全面的分析各种征象。在多发结节的时候，更应仔细观察每个结节，充分认清每个结节细微结构，防止漏诊或误诊，以提高诊断准确率。

[1]Elio R,Ettore CU,Marta B,et a1.Thyroid microcarcinoma a descriptive and meta-analysis study[J].Eur J Endoc,2008,159(6): 659-673.

[2]李康,丛淑珍,李谊,等.超声探测甲状腺钙化模式的临床意义[J].中国医学影像学技术,2007,23(3):379-381.

[3]刘洪枫,唐伟松,杨志英.甲状腺钙化性病灶与甲状腺癌[J].中国医学科学院学报,2003,25(5):626-629.

[4]王晓华,马大庆,陈卉.毛刺征在CT诊断周围型小肺癌中的价值[J].中国医学影像学杂志,2006,14(2):127-130.

[5]Knaus WA,Zimmerman JE,Wagner DP,et al.APACHE-acute physiology and chronic health evaluation:a physiologically based classification system[J].Crit Care Med,1981,9(8):591-597.

[6]Hedinger C,Williams ED,Sobin LH.The WHO histological classification of thyroid tumoras:a commentary on the second edition[J]. Cancer,1989,63(5)：908.

[7]杉野公则.甲状腺微小癌[J].日本医学介绍,1996,17(11):505.

[8]杨帆,郭美金,吴斌,等.甲状腺微小癌的超声表现及其诊断[J].中国医学影像学杂志,2009,17(4):310-312.

[9]段学宁.甲状腺全切除术治疗顽固性桥本甲状腺炎的效果探讨[J].中国临床医生,2003,3l(1):26-28.

[10]房维堂,乔柏生,王金彪,等.碘缺乏与动物甲状腺癌关系的研究[J].中华肿瘤杂志,1994,16(5):341-344.

[11]蔡青,朱世亮.二维及彩色多普勒超声对甲状腺微小癌的诊断价值[J].中华超声医学影像学杂志,2009,18(1):86-87.

[12]王深明.甲状腺微小癌的发病特点和临床诊治[J].岭南现代临床外科,2001,l(3):129-131.

[13]叶有强,谢永荣,李峻,等.甲状腺微小癌的彩色多普勒超声诊断及误诊分析[J].中国误诊学杂志,2003,3(12):1773-1774.

[14]Lee J,Rhee Y,Lee S,et al.Frequent,aggressive behaviors of thyroid microcarcinomas in Korean patients[J].Endocr J,2006,53(5): 627-632.

[15]许红.甲状腺微小癌的超声诊断评价[J].临床超声医学杂志, 2012,14(9):628-630.

Ultrasonic structural characteristics of thyroid microcarcinoma and the diagnostic value of ultrasound.

FU Qiao-mei,CHEN Hong-wei,WU Peng-xi.Nanjing Medical University,Nanjing 214023,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo study the ultrasonic structural characteristics of thyroid microcacinoma(TMC),in order to improve the diagnostic accuracy of TMC.MethodsThe ultrasonic structural characteristics of TMC were retrospectively analyzed in 30 patients(34 cancer nodules)confirmed by surgery and pathological changes.ResultsIn the 30 patients,a total of 34 cancer nodules were found,with small papillary microcarcinoma 29 cases(33 nodes)and medullary thyroid microcarcinoma 1 case(1 nodes),of which 19 located in the right lobe,12 in the left lobe and 3 in the isthmus.The lesions were 2～10 mm in diameter.Thirty-two cancer nodules(94%)were characterized by irregular edge visible burr,26(76%)can be seen with“needlepoint”microcalcification,and 6(20%)showed neck metastasis lymph nodes,in which 2 appeared“needlepoint”microcalcification within lymph nodes.ConclusionUltrasound of TMC has certain specific structural characteristics,with burr and“needlepoint”microcalcification.which provides important value for the diagnosis of TMC.

Thyroid neoplasmas;Microcarcinoma;Ultrosonography

R736.1

A

1003—6350（2014）03—0358—03

2013-07-13)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0138

陈宏伟。E-mail：chw6312@163.com