病理解读：食管癌——小世界大乾坤系列之（十三）

□ 李香菊

病理解读：食管癌
——小世界大乾坤系列之（十三）

□ 李香菊

我国食管癌新增病例数和死亡人数均居世界首位，早期食管癌症状不特异，有报道约3%～8%没有明显的临床症状，不易发现，一旦发展到中晚期，患者会有进行性吞咽困难，患者生活质量极差。下面我们来了解一下食管癌的病理特点；为了普及早防早治的有关知识，就食管癌癌前病变及其筛查方法作一概述。

食管是一肌性管状结构，上起自环咽肌形成的食管上括约肌，下至胃食管交界处的食管下括约肌，成人的食管长约25cm。食管腔面有纵行皱襞，食物通过时皱襞消失。跟胃壁结构相似，食管壁也有四层结构，从内到外分别为黏膜层、黏膜下层、肌层和外膜层，与胃壁不同的是食管最外层没有浆膜，而是防护能力较差的纤维膜（图1）。食管黏膜表面衬覆未角化的复层鳞状上皮细胞，黏膜下层有黏膜腺体，通过导管开口食管腔。

图1 . 食管壁结构图

食管癌可分为早期癌和进展期癌。早期食管癌是指癌组织局限于黏膜下层以内，未累及肌层，更无淋巴结转移。早期食管癌肉眼观病变黏膜凹陷、边缘不规则时我们称为糜烂型；病变处黏膜肿胀隆起，表面粗糙不平时我们称为斑块型；而乳头型则表现为病变黏膜高起呈乳头状或息肉状，突出于食管腔内；隐伏型病变黏膜改变不明显，仅表现为颜色粉红，毛细血管充血，固定后肉眼常找不到病变。早期食管癌以前两型居多。根据浸润的深度，早期食管癌局限于鳞状上皮层内、未穿透基底膜时称为原位癌；突破上皮的基底膜但尚未穿透黏膜肌层称为黏膜内癌；突破黏膜肌层达黏膜下层，但未累及肌层称为黏膜下癌。其中隐伏型几乎全部为原位癌，糜烂型多数为黏膜内癌。

进展期食管癌也称中晚期食管癌，大体类型主要分为5型：髓质型表现为癌组织主要在食管壁内扩展，导致食管壁增厚，表面可有溃疡，病变常累及食管全周或大部分，可占到食管癌的60%；蕈伞型指癌组织突入食管腔内，可呈卵圆形，边缘高起，外翻，表面也可有较表浅的溃疡，可累及食管的一部分或大部分；溃疡型通常溃疡较深，边缘略高起，多累及食管的一部分；缩窄型则表现为病变处食管呈明显的管状狭窄，表面多无溃疡，可表现为局部放射状皱缩，多累及食管全周；腔内型，顾名思义，肿瘤呈巨大肿物或息肉状突入食管腔内。从组织学类型来说，90%以上为鳞状细胞癌，根据分化程度分为高分化鳞癌（图2）、中分化鳞癌和低分化鳞癌（图3），前者癌细胞呈多角形，核居中，呈圆形或卵圆形，染色质深染，胞浆丰富，有明显的角化和细胞间桥，核分裂像不多；后者癌细胞较小，核浆比例高，无角化及细胞间桥，核分裂像多见；中分化鳞癌介于二者之间。其他组织学类型还有腺癌、小细胞癌、黏液表皮样癌等。腺癌在食管下段主要来自巴雷特（Barrett）食管。食管小细胞癌较少见，癌组织呈巢状、片状或条索状，细胞较小，可呈圆形、椭圆形或短梭形，核浆比例高，核染色质深，胞浆很少（图4）。

食管癌的预后与其病理类型、淋巴结转移、食管癌浸润深度密切相关。食管小细胞癌恶性度高，预后差。早期食管癌手术后存活率可达90%，进展期食管癌未浸润肌层者5年生存率约为40%，而浸润肌层者仅为20%。

很多人比较关注食管癌的癌前病变以及如何早期发现食管癌，以下分别阐述。食管癌的癌前病变主要有两种：一种是食管鳞状上皮的不典型增生，也称为鳞状上皮内瘤变（EIN），可分为轻度、中度和重度不典型增生，分别指异常上皮累及鳞状上皮全层的下1/3、2/3和2/3以上几乎累及全层，此外异常上皮细胞核的异型性、染色质增粗、极性消失程度逐级加重；另一种是巴雷特食管，是指因食管反流等原因造成的食管下段的鳞状上皮被单层柱状上皮取代，表现为胃上皮化生或肠上皮化生，1950年Barrett首先报道。文献报道的巴雷特食管的癌变率差别较大，平均癌变率约为13.6%，是食管下段腺癌的主要来源。

图2 . 食管高分化鳞癌

图3 . 食管低分化鳞癌

那么如何早期发现食管癌或其癌前病变呢？主要靠食管癌或癌前病变的筛查。20世纪60年代，河南医学院沈琼教授发明双腔管带网气囊进行食管拉网脱落细胞学检查，发现大量早期食管癌患者。食管拉网操作简单，成本低，受检者痛苦小，假阳性率低，开创了食管癌早期诊断和筛查时代，在全国食管癌高发区得以迅速推广应用。具体操作为检查者吞下双腔管带网气囊，当气囊通过病变后将空气注入气囊，逐步拉出气囊并使其表面细网与病变摩擦，直到距门齿15cm刻度时抽尽空气取出网囊，去除网囊前端的黏液后将网囊表面的擦取物涂片、巴氏染色后行细胞病理学检查来确诊食管癌。若要确定肿瘤部位还可行分段拉网。X线造影检查对早期食管癌的诊断阳性率较低，因此不能独立作为早期食管癌的诊断方法，可与食管拉网脱落细胞学检查结合作为食管癌诊断依据。1980年以后，随着纤维内镜、电子内镜等的推广和普及，食管拉网脱落细胞学方法的应用逐渐减少。纤维内镜用于食管癌诊断有着重要意义，它可以直接看到肿瘤，还可进行肿瘤活检获得病理学诊断。纤维内镜比X线造影能更好地显示病变，特别是一些小的早期食管癌。内镜超声检查是将内镜与超声技术合为一体的新型技术，通过内镜直接观察食管腔内的形态改变，同时进行实时超声扫描，可以获得食管壁各层次的组织学特征，获得比X线和内镜更加丰富的信息。高频超声可以区分黏膜层和黏膜下层癌变，区分上皮内癌、黏膜内癌和黏膜下癌。与内镜比较，内镜超声检查能够发现更早期的食管黏膜病变，对发现早期食管癌具有更重要的价值。 随着分子生物的迅速发展，也有人开始探索选择合适的肿瘤标志物来诊断早期食管癌，但目前尚未发现特异性标记物。

图4 . 食管小细胞癌