基于公平与效率视角下探析农村医疗社会救助的发展路径

蔡慧

摘 要：随着经济的发展，人们的健康水平有了大幅度的提升，但市场经济运行不可避免地带来公平与效率的矛盾，特别是卫生费用的增长过快、医疗保障制度的不完善和卫生资源的不合理分配，导致农村贫困人口因贫致病、因病返贫的现象非常严重。作为对贫困人员中的患病者进行救助的主要形式——医疗社会救助应运而生，在农村医疗社会救助的实施过程中，如何公平地分配资源以及如何将有限的资源用于最需要的人身上就成为设计的重点和难点。以公平与效率理论为基础，分析目前中国农村医疗社会救助的运行现状，探索未来发展的路径。

关键词：公平与效率；农村；医疗社会救助；发展路径

中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2014）10-0053-03

健康是人的一项基本需求和权利，随着经济的发展，人们的健康水平有了大幅度的提升，但贫困人员的残疾和慢性患病率、两周患病率仍明显高于正常人群，因贫致病、因病返贫的现象非常严重。世界卫生组织（WHO）在《组织法》中提道，政府对其人民的健康负有责任，只有通过适当的卫生保健和社会措施才能履行其职责。因此，在政府主导下，对贫困人群实行医疗救助，解决贫困人员的医疗问题就成为政府义不容辞的责任。

一、医疗社会救助的概念界定与理论基础

（一）医疗社会救助概述

医疗社会救助是指由政府从财政、政策和技术上为贫困人群中的疾病患者提供某些或全部基本的医疗健康服务，以改善贫困人群健康状况的一种社会救助项目。一是医疗救助具有公共性。任何一个被救助对象享有这项救助并不会影响或妨碍其他人同时享受该救助，也不会降低其他被救助者的享有水平。二是权利与义务的不对等性。医疗社会救助作为社会救助的一部分，同样具有权利义务不对等性，也就是说贫困人群事前不需缴纳任何费用就可以得到医疗救助，政府有义务为无经济能力看病的贫困人口提供救助。三是医疗救助对象的限定性。医疗救助是一种纯公共产品，为避免“搭便车”的道德风险，将有限的医疗救助资源用于最需要的人群，就必须对农村医疗救助对象进行严格审查，只有同时满足“是贫困人口”和“没有能力看病”这两个条件的人才能获得救助。

（二）医疗社会救助的公平理论

从伦理学角度看，公平分为机会公平、条件公平和结果公平三种。就卫生服务而言，机会公平也就是说社会中的每个人同样享有基本医疗服务的机会。一般来说，越是贫困的家庭，越较大可能地需要长期支付医疗费用，医疗社会救助的目的是帮助每个地区的每个陷入困境的家庭成员。条件公平指每个社会成员都具有获得卫生服务的基本条件，不会因为卫生服务的价格限制而使得一部分人不能获得应该享有的卫生服务。结果公平是指，医疗社会救助通过部分的解决了贫困人群的医疗费用的负担，缓解贫困导致的无钱就医情况，促进了社会的健康公平，保障他们能够得到一定质量的卫生服务。卫生领域的公平性意味着生存机会的分配应以需求为导向，而不是取决于社会特权或者收入差异。总的来说，医疗救助资源分配的公平性，是指在有限救助资源供给能力的范围内，所有符合条件的受助者都能公正地获得足以维持基本健康人权的资源。

（三）医疗社会救助的效率理论

效率理论的基础是资源的稀缺性。稀缺性是指相对于人类无限增长和扩张的需求，一定时间与空间范围内的资源总是有限的，这种不足与人类绝对增长的需求相比造成了资源的稀缺性。在医疗救助方面，资源的有限约束主要是指资金水平的约束以及资金有限制约下的医疗资源（医疗工作人员、医院设施水平等）的有限性，在这种资源约束的条件下，若有可行的调整能使得调整之后的一些人境况变好，而其他任何人的境况不变坏，我们就把这种资源配置状态叫做帕累托最优。也就是说，在技术给定的条件下，要使社会福利最大化，没有资源闲置，没有资源被浪费。有效的医疗社会救助不仅可以保证卫生服务的可及性，促进社会健康的公平，而且还能在一定程度上提高有限卫生资源的使用效率。对贫困人员实施医疗社会救助，不仅可以缓解他们的收入压力，也能合理分配医疗卫生资源，给全社会带来更高的健康状况的边际效用，从而提高整个国家的医疗支出的投资效率。

二、中国医疗社会救助现状

（一）发展历程

为了有效地阻断贫困人口“因贫致病、因病致贫”的恶性循环，提高贫困农民的健康水平，2002年初，中国出台了《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出要“对农村贫困农民家庭实行医疗救助”，初步确定了医疗救助制度的基本内容、资金来源和政策目标。2003年11月，民政部、卫生部和财政部联合出台了《关于实施农村医疗救助的意见》，明确了农村医疗救助制度的原则、救助对象和目标。2004年民政部和财政部在进一步出台了《农村医疗救助基金管理试行办法》，详细规定了救助资金的筹集及规划使用方法。2009年出台的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011 年）》明确提出：“有效使用救助资金，简化救助资金审批发放程序，资助城乡低保家庭成员、五保户参加城镇居民医保或新农合，逐步提高对经济困难家庭成员自负医疗费用的补助标准。”2009 年同时出台了城乡医疗救助四部门文件，城乡医疗救助纳入国家基本医疗保障体系，在全国推行“一站式救助”服务和医疗费即时结算的医疗救助模式。2012年3月9日，下发《关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见》，明确了重特大疾病医疗救助工作的对象和病种。

（二）主要内容

1.救助对象：农村医疗救助主要针对农村五保户和农村贫困户家庭成员实施，及地方政府规定的其他符合条件的农村贫困农民。实践中，各地在确定救助对象时有将其范围扩大的，也有的地方将受助面缩小的。

2.救助方法：大病救助模式这是目前国内大部分省市采用的模式，以患大病的贫困人口为救助对象，明确大病种类，再根据救助对象是否参与新型农村合作医疗分情况进行医疗救助，先享受合作医疗制度，若经过合作医疗后补助仍然过高的给予适当医疗社会救助。endprint

3.资金的筹集和管理：农村医疗社会救助基金主要通过各级财政拨款和社会各界自愿捐助等多渠道筹集，同时，中央财政通过转移支付对中西部贫困地区农村医疗社会救助给予适当支持。

三、医疗社会救助存在的公平与效率问题

（一）医疗社会救助职责不清

医疗社会救助是医疗社会保障体系的保底层，只对那些经济困难无力支付医疗费用的贫困人员进行救助，不能将医疗社会救助和互助性救助混为一谈。只有在享受医疗保险后仍有困难的特困人员才能申请医疗社会救助。凡有单位的贫困人员，由单位对其进行互助性救助后仍不足以支付费用的才能申请医疗社会救助。目前医疗救助行为尚不规范化，立法不完善。到目前为止，中国没有专门农村医疗救助制度的法律，有关农村医疗救助的法律规范大多是行政法规和地方性法规、规章，导致农村医疗社会救助在实施中无法可依。

（二）医疗社会救助对象界定缺乏科学性

医疗社会救助对象是贫困人群中的病患者，二者缺一不可。对于贫困人群的界定，中国民政部《关于农村医疗救助实施意见》中明确规定：农村医疗救助对象为农村五保户、农村贫困户家庭成员以及地方政府规定的其他符合条件的农村贫困农民。各级政府大多为以个人或家庭收入和当地最低生活保障线为依据确定，这种方法虽然简单，但救助标准固定不能适应救助对象常常动态变化的现状，容易导致申请者设法隐瞒自己的实际收入，出现“搭便车”的现象，不利于实现医疗救助的公平与效率。从患病者来看，重病贫困农民和患有常见病、多发病、慢性病的贫困农民被排除在救助范围之外是不合理的。

（三）救助模式存在缺陷

目前中国在农村医疗救助内容重点的选择上，以大病救助为主，兼顾门诊救助。这种做法显然是无法保证医疗救助制度的有效性的，因为现实生活中，人们患小病风险低但发病率高，患大病风险高其发病率较低，根据保险学理论，保险适宜于保障那些损失发生概率小，损失金额较大的风险，所以大病风险应该主要由新农合或者商业医疗保险制度来保障，医疗救助只能提供补充的水平较低的救助，保障重点就应该是花费较少的门诊小病，而不是大病住院支出。以小病为救助重点不仅可以提高救助制度的受益面和补偿率，而且有利于提高救助制度的效率。因此医疗救助的设计不应把一些常见病、常发病、慢性病排除在外，要以小病为主，同时兼顾大病，并且与新型农村合作医疗相整合衔接，努力发挥自身最大的效用。

（四）医疗社会救助制度的“准保险化”

由于不少地区的医疗救助采取事后支付，要求患者需先垫付医药费用，但重大疾病治疗费用支出较大，部分贫困家庭可能依然因无力事先垫付大病的全额医疗费用而放弃求医，医疗社会救助就难以发挥其保障贫困弱势群体健康权的作用。很多地方颁布的医疗救助办法都要求个人必须自付一定的医疗费用也就是达到起付线以后才能享受医疗救助，大部分贫困救助对象将被阻挡在医疗救助的大门之外，对医疗救助望而却步，这与帮助贫困人群摆脱疾病困扰的初衷不符；封顶线的限制又使得得了大病花了成千上万花费的贫困仅得到的几百或几千元的补助，很难起到救助的作用。

四、完善中国政策的建议

（一）科学确定救助对象，合理制定救助范围。

在医疗救助对象涵盖范围的基础上，逐步将低收入家庭患重病者、常见病、常发病、慢性病人员纳入医疗救助范围。相关部门根据本地经济条件和医疗救助基金筹集情况、困难群众的支付能力以及基本医疗需求等因素制定，同时要考虑到比例问题、动态发展问题、性别公平性的问题。严格审批程序建立起相应机制和定期审核及更新制度，救助贫困人口档案，对医疗救助对象档案实施动态管理，使贫困家庭得到有效的医疗救助，确保救助制度的公平性。

（二）改善救助方式，完善救助内容

要根据救助对象的不同医疗需求，开展医疗救助服务。要坚持以住院救助为主，同时兼顾门诊救助。住院救助主要用于帮助解决因病住院救助对象个人负担的医疗费用；门诊救助主要帮助解决符合条件的救助对象患有常见病、慢性病、需要长期药物维持治疗以及急诊、急救的个人负担的医疗费用。逐步降低或取消医疗救助的起付线，合理设置封顶线，进一步提高救助对象经相关基本医疗保障制度补偿后需自付的基本医疗费用的救助比例。采用即治即算的方法，降低病患者负担。

（三）加强配合，做好医疗救助与相关基本医疗保障制度的衔接

目前，中国农村医疗保障体系包括新农合和农村医疗救助制度。要最大限度上满足贫困农民的就医需求，只有统筹协调医疗救助和新型农村合作医疗制度的衔接，更好地发挥各项制度的整体保障效果。首先帮助医疗社会救助的对象参加新型农村合作医疗，使其能够享有个人缴费部分的补助，补偿后个人负担医疗费用有困难的救助对象，要及时给予医疗救助。其次，通过改进各项制度的结算办法，加强医疗救助和新型农村合作医疗在经办管理方面的衔接，探索实行“一站式”管理服务，逐步实现不同医疗保障制度间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，提高管理服务效率。

（四）拓宽筹资渠道，加大资金投入力度

持续稳定的资金筹集是农村医疗救助制度可持续发展的主要保证。为此，首先要强化中央和地方各级政府的责任，医疗社会救助的非营利性决定资金来源必须以政府投入为主，地方各级财政特别是省级财政要通过调整财政支出结构，增加投入，进一步扩大医疗救助基金规模。中央财政安排专项资金，对困难地区开展城乡医疗救助给予补助。二是动员和发动社会力量，积极开拓其他筹资渠道。可以通过开征社会保障税、发行彩票、接受社会、各种非政府组织捐赠等多渠道筹集资金，并严格基金的管理和使用，保证农村医疗救助基金专账专用。

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[责任编辑 陈丽敏]endprint