社会保险经办机构内部控制存在的风险及对策

高宁会

摘 要：社会保险经办机构作为直接面向群众的前沿窗口，其内部风险控制关系到千家万户的切身利益。以长庆油田社会保险管理中心为分析对象，对矿区事业部社会保险管理中心在进行业务运行过程中面临的风险进行分析，并提出应对的措施。

关键词：社会保险；内部控制；风险；对策

中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2014）10-0126-03

社会保险经办机构内部控制，内部控制是防范风险的有效机制，是以风险存在为前提的。

一、社会保险经办机构的业务特点

（一）经办管理周期长

从时间上看，它将对人从出生到生命终结的全过程进行管理，其长期性必将使社会保险经办管理所面临一系列问题复杂化，如记录参保权益务必要准确，社会保险基金务必要安全，满足参保对象服务需求的多样化。

（二）服务对象广泛性

社会保险的参保和服务对象是十分广泛的，以长庆油田为例，其参保覆盖范围涉及9万在职员工、2.4 万退休员工，真正是社保保险制度的全覆盖。社会保险服务对象的广泛性，给社会经办管理工作带来了许多新的挑战，存在经办管理能力不足与服务工作量增加的矛盾，经办管理手段单一与服务需求多样化的矛盾等情况。

（三）业务管理复杂性

社会保险经办机构管理工作的长期性和广泛性，以及社会保险项目的多样性，使得社会保险需要一套完整而严密的管理制度和信息系统，准确、与时俱进地记录参保人员在整个保险期内的一切业务变动情况。开放的管理系统，可共享社会资源，为参保者提供更加高效和优质的服务。但越是复杂和开放的管理系统，越是面临更大的管理风险。

（四）管理的社会保险基金影响大

社会保险基金是建立社会保险制度的物质基础。监管社会保险基金工作是经办机构的头等重要任务。如果社会保险基金遭受到任何风险和损失，都会引起整个油田参保人员的广泛关注和震动。

二、经办管理风险类型

主要包括：控制环境风险、业务操作风险、社会保险基金管理风险、技术保障风险和道德操守风险。其中，业务操作风险、社会保险基金管理风险和技术保障风险是经办机构面临的主要风险，笔者仅对经办机构面临的主要风险进行论述。

（一）控制环境风险

经办机构控制环境风险，是指由经办机构的组织机构设置、管理层控制意识、内部控制制度有无、员工队伍素质状况优劣等一系列相互关联的人文因素形成的风险的总称。控制环境是经办机构内部控制的基础，直接影响经办机构的内部控制效果。经办机构控制环境风险主要表现在三个方面：

1.组织机构的设计不利于信息传递和资源共享

信息的顺畅传递，主要取决于组织机构的设计是否科學。长庆油田社保体系的是以社保中心为主负责主要社保业务，油田各参保单位人事劳资科为辅，负责历史信息和日常信息及档案的管理；离退休管理部门负责参保人员的日常管理和信息采集，并协助社保中心完成部分社保业务。这种组织形式的特点是各有业务侧重点，突出的优点是管理责任明确，便于督促工作任务落实。但因为社保经办机构与各单位认识劳资科、退管部门不存在隶属关系，所以随着经办机构组规模的扩大和业务量的大幅增加，易出现信息失真、业务办理拖沓，以及内控监督管理效能低下的问题。

2.以诚信和道德价值观为主体的组织文化建设薄弱

组织文化是在长期业务经办实践中形成，并被员工普遍认同和遵从的思想观念、价值标准、思维方式和工作作风的总和。良好的组织文化起着导向、凝聚或规范的纽带作用，是组织健康发展的催化剂。

从现实情况看，经办机构在运行中多是重业务操作而忽视以道德价值观为主体内容的组织文化建设。例如，虽然建立了职业道德规范和经办管理服务制度，但有布置无检查，部门之间、岗位之间未形成主动相互监督的内部控制氛围。因此，各社保经办分支机构之间，数据、资源共享，业务之间相互配合做得不是特别好。部分参保人员违规违纪经办领取养老待遇、套取住院药费等行为也同样会导致经办管理运行风险，最终危及社会保险基金的完整与安全。

3.人力资源管理状况与承担的职责任务不相匹配

作为组织控制环境中的重要部分，经办机构人力资源管理状况，包括人力资源规划、工作岗位分析、人员引进招聘、岗位绩效考评、酬薪制度设计、员工培训与开发等，这些因素是否能正确反映和达到工作目标要求，直接关系着经办机构内部控制的有效性。但是到目前为止，全国社会保险经办系统缺乏统一规范的职务体系设计，缺乏有约束性的中长期不同职级和覆盖各专业职务的岗位培训与人才培育开发规划，导致部分人员素质与经办管理服务的工作效率和质量标准不相适应。长庆油田社保中心也存在着缺乏既会组织管理，又懂社会保险业务的管理人才和高水平的计划统计、信息维护、流程再造、宣传调研等各类专业技术人才。这种人力资源管理状况，对于社会保险事业的健康发展是十分不利的。

（二）业务操作风险

从长庆油田的实践看，业务操作风险由两个特点：（1）风险因素主要是操作失误，属于可控范围；（2）风险覆盖范围广，几乎涉及业务经办管理的方方面面。

1.因流程设计引发的操作风险

长期以来，由于存在“重制度改革、轻经办执行”，“重基金征缴，轻管理服务”的情况，全国社会保险经办系统没有形成规范统一的经办管理业务流程。长油油田社保中心也是根据甘肃省的大方针自行设计业务流程，没有经过专业设计和测试的全国统一的业务运行程序，使业务运行中存在着工作效率低下、业务监控没有统一的行业标准等操作风险。

2.因个人素质引发的业务操作风险

业务操作风险大多与人的敬业精神和业务素质有关。如果经办机构业务岗位人员的责任心不强、政策观念淡薄，专业水平或操作技能与岗位职责和质量标准要求不相适应，指导和监督检查不力，以及对操作人员业务培训不够等，都易引发业务操作风险。业务操作风险还包括因身体疲劳等非故意因素导致的如误审、误核、误录、误记等工作差错。通常业务操作风险控制可以复退和追溯纠正，经办机构可以承受，但要增加工作成本。

3.因外部环节引发的业务操作风险

因外部环节引发的业务操作风险主要是指来自外部的一些欺诈行为，如部分人员采取欺骗手段冒领社会保险待遇和瞒报参保缴费基数等，经办机构的职能部门或经办岗位未能及时识破和监督整改，就会接纳这些外部风险，并将外部风险变成内部业务操作风险。

（三）社会保险基金财务管理风险

从工作实践来看，长庆油田社保中心的社会保险基金财务管理风险主要是：未能及时得到异地参保人员的死亡信息，而导致部分养老保险待遇被冒领；未能及时识别、验证出部分虚假药费发票，导致医疗保险基金被个别不法参保人员套取。

（四）技术保障风险

社会保险经办管理对信息化技术的依赖程度越来越大，已到了唇齿相依的程度。于此同时，因技术保障带来的风险也会随之加大。就长庆油田社保工作而言，主要有：

1.各险种之间、社保流程各环节之间缺乏系统的数据共享、联动网络支撑体系

现有的社保各岗位之间，数据基本处于各岗位与其前手或后手之间简单的数据传递。社保与各人事劳资科、退管部门之间的信息传递也是如此。数据之间的关联共享程度差，数据的分析、筛选和再利用也处在低级阶段，各险种、各岗位之间数据不完全统一，存在大量重复性工作。

2.构建社会化社保支付平台不具备支撑体系

中国已经进入老年化社会，企业退休人员也逐年增多，对于退休人员的社会化工作管理要求也越来越高。社保所工作平台是开展退休人员社会化服务的重要载体，但随着退休人员的不断增加，现有的操作模式是否具有可持续发展性还有待考证。相对于商业保险，社保中心的运行模式、资金支付、查询方式显然显得落后了，与和社保经办业务有着很大相似性的银行业务相比差距就更大了。如何构建与时俱进的服务平台、相关支撑体系从何而来是一个大难题。

三、应对社保经办机构内部风险的措施

中国社会保险体系建设目前正处于初始阶段，在完善过程中我们应当同地方、其他油田的社保经办部门加强交流和学习，及时的发现自身存在的问题，及时进行改进，以便进一步完善。笔者认为应从以下几个方面应对现有的社保风险：

（一）控制环境方面

1.主要岗位、业务流程实现标准化

（1）受现有社保工作组织机构、人员数量、人员业务层次的限制，现有的社保在岗位设置、业务流程上不力求完全一致，但主要的岗位应该实现标准化，比如财务岗、养老保险岗、医疗保险岗，工作量较小的出纳岗、生育保险岗、工伤保险岗，可以根据各所业务的实际情况进行归并。业务流程亦是如此，重要的、业务量较大的业务流程应当完整化、标准化，生育保险、工伤保险等小险种有些业务流程可以同相近险种归并办理。完善参保人员基础信息数据库，建立各险种间数据的关联和共享，实现对数据的分析、筛选和再利用，最终实现社保信息系统的一体化。（2）由上级主管部门牵头，加强社保经办机构和各人事劳资部门的业务配合和业务联动，以提高效率、节约成本。尝试开发包含社保业务经办、人事劳资、离退休管理基础数据的网络数据管理系统，实现长庆油田内部信息传递和资源共享。

2.完善以诚信和道德价值观为主体的组织文化建设

（1）清晰界定社会保险的主要业务环节和次要业务环节，细化、控制主要、重要业务环节，归并次要、零星业务环节。在风险允许范围内，我们可以缩短、归并不重要的业务流程，同时，强化主要环节的相互衔接性，在关键环节和因素上要相互制约，做到以制度来规范道德行为。（2）尽量的减少单个业务环节上的流程，将不同业务的相同、相近环节予以归并，并实现数据的关联和共享，既能提高工作效率，又能加强业务之间的相互监督与牵制，减少和防止错误和舞弊行为的发生。（3）加強职业道德和社会价值观的教育。对社保经办机构工作人员应当侧重于职业道德、职业操守的宣传教育，同时加强考核、奖惩的力度。对于参保人员，应侧重宣传《社会保险法》，让参保人员认识到诚信守法的重要性，同时加强与各参保单位的协作，对骗保行为严重者采取适当的制裁措施。

3.加强社保经办机构工作人员的业务培训

面对社保人力资源非常有限的实际情况，在强调一岗多能，突出主要业务的前提下，完善的职务体系设计，建立的中长期不同职级、覆盖面的各专业职务的岗位培训与人才培育开发规划，提高社保经办机构工作人员业务素质和工作质量。培训过程应重点做好管理经验与社会保险业务的结合，覆盖面上突出计划统计、信息维护、流程再造、宣传调研等业务职能手段的培养。保持现有工作人员的稳定性，减少员工流失，以巩固专业培训成果。

（二）业务操作风险方面

1.流程设计方面

对因流程设计引发的操作风险应加强业务流程设计的严谨性与科学，统一规范流程和数据模式，减少单个业务环节上的流程，数据在系统内部实现相对开放，强化、完善操作权限的设定和管理。这些举措既能提高社保经办业务工作效率，又能利用计算机系统实现各岗位之间的相互监督和牵制，减少风险的发生。另外，社保业务的流程设计还应当兼顾中国社保业务发展的大趋势，向社会上更先进、更规范、更符合国家要求的方向靠拢，为实现社保业务的全国统一操作做好准备。

2.个人素质方面

加强社保工作人员的敬业精神和业务素培养。指导和监督方面，加强复核工作，相近岗位之间可推行交叉检查，以减少错误发发生。加强对社保中心现有数据库系统的维护，持续完善和提高数据的准确性，定期不定期地与上级职能部门、各单位人事劳资部门、离退休管理部门进行数据核对，以及时发现问题、防范风险。

3.外部环节方面

建立、完善监督体系，提高科学有效的监管方法和措施，制定完善的监管方案，比如科学的使用抽样监管、分类监管和网络监管等手段。重点加强利用统计学、抽样调查和现代网络等方法实施对医保资金的监管，不仅仅要会处理业务，还需要培养分析、利用数据发现问题、解决问题的能力。

（三）基金财务管理方面

对长期联系不到的异地参保人员应及时暂停养老待遇的发放，防止养老保险待遇被冒领，对于已死亡，应尽可能追回、或从丧葬费、抚恤金里扣回已发放的养老金。加强对医保监管和医疗保险岗员工的培训，使其掌握科学的利用统计学、抽样调查和现代网络等方法实施对医保资金的监管。探索实施与定点医疗机构之间的网络化信息沟通，从根源上杜绝冒名顶替、违规入院、开虚假医疗发票等现象，确保医保基金的安全有效运行。同时应积极开发医疗报销软件以提高效率，可以考虑与定点医疗机构直接结算参保人员的住院药费，从而提高药费报销的工作效率、提高资金的流转速度，降低社保基金风险。

（四）技术保障方面

1.长庆油田内部各险种之间、社保流程各环节之间建立系统的数据共享、联动网络支撑体系

社保与各人事劳资科、退管部门之间开发、运行相关联的数据库系统，实现数据标准化、以方便资源共享。加强数据之间的关联性，提高数据分析、筛选和再利用程度，以提高工作效率，减少重复。

2.长庆油田外部，充分发挥网络、计算机优势，探索跨行业、跨地区的业务支撑体系

随着社会的发展，人员流通日益频繁，异地就医、外地领取养老金的人数也在逐年上升，这使得跨地区、跨行业的协作也显得越来越重要。计算机和网络的应用使这个目标的实现具备了可能性。今后社保业务的发展应将构建跨地区、跨行业的信息交换与结算平台作为重点，全面加强与医疗机构、银行、人口、电信等机构的数据共享与业务合作，实现业务流、信息流、资金流的联动，提高业务经办的效率和质量。

参考文献：

[1] 田建刚.中国社会保险基金监管制度的现状、问题与措施[J].攀枝花学院学报，2007， （2）.

[2] 张峰，刘勇.浅议金保工程信息化建设中的问题与策略[EB/OL].中国劳动保障新闻网，http：//www.clssn.com/html/Home/report/65463-1.htm.

[3] 人力资源和社会保障部.关于开展社会保险标准化工作的指导意见[Z].人社厅发[2010]41号.

[责任编辑 吴明宇]