小儿粘连性肠梗阻手术时机选择

卢宗耀　冯力

[摘 要] 目的：探讨小儿急性粘连性肠梗阻手术时机的选择对治疗效果的影响。方法：选择2010年2月至2013年10月期间收治的98例粘连性肠梗阻患儿为研究对象，回顾分析其入院到手术出院期间的基本资料，对肠绞窄趋势判断及手术时间不同的2组患儿肠管切除率及术后并发症进行比较。结果：98例患儿中术后死亡1例。保守治疗成功47例，手术治疗51例。早期手术组17例患儿肠切除0例，术后发生复发性肠梗阻3例，切口感染2例，腹腔感染1例。14例晚期手术组发生肠切除3例，复发性肠梗阻4例，切口感染3例，肠瘘1例。早期组的肠切除率和复发性肠梗阻发生率均低于晚期组，差异有统计学意义。结论：小儿粘连性肠梗阻在保守治疗中应密切观察，判断肠绞窄趋势，手术时机宁早勿迟，可改善预后，避免术后并发症发生。

[关键词] 小儿；粘连性肠梗阻；手术时机；治疗效果；并发症

中图分类号：R574.2 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2014）03-095-02

肠梗阻是肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道。发病率占小儿急腹症的第3位[1]，仅次于阑尾炎和肠套叠，但绞窄性肠梗阻死亡率高达10%，死亡率为小儿急腹症的第1位。小儿肠梗阻可由于肠套叠、肠粘连等肠腔内外因素及肠壁因素引起[2]。粘连性肠梗阻根据病史、体征、辅助检查对肠梗阻进行诊断并不困难，其治疗分手术和非手术治疗[3]，临床倾向于尽可能以减压、解痉、禁食、灌肠、抗菌、纠正低钾、钠等措施保守治疗，出现肠绞窄再行手术。但是如何早期发现肠绞窄，及时处理，改善患儿的预后是治疗的关键和难点[4-6]。为探讨患儿最佳手术时机的选择，对我院2010年2月至2013年10月期间收治粘连性肠梗阻患儿资料进行回顾性分析，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年2月至2013年10月期间我院收治的肠梗阻患儿，排除肠扭转、肠套叠等梗阻，符合入选标准的粘连性肠梗阻患儿98例。男61例，女37例；年龄9个月～12岁，平均年龄（5.54±1.53）岁；有手术史患儿73例，占74.49%，部分患儿有反复手术史。临床表现包括急性面容，腹痛呕吐，肛门停止排气排便，腹部体征可见肠型，肠鸣音活跃、亢进，甚至气过水音。腹部X线平片、B超等提示为机械性肠梗阻。

1.2 治疗方法

除11例入院即诊断为绞窄性肠梗阻，随即进行手术治疗外。其余87例先行保守治疗，持续胃肠减压，减轻腹胀和呕吐，减少毒素吸收，改善血循，纠正水电解质、酸碱失调。治疗过程中每2～4h观察一次腹部体征，每8～12h进行腹部X线复查，观察肠管液平面的变化及肠管扩张程度；病情进展，保守治疗无效则行单纯粘连松解术、肠段切除吻合术、小肠折叠排列术。

1.3 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果

98例患儿中术后死亡1例。保守治疗成功47例，手术治疗51例。手术治疗患儿包括诊断为绞窄性肠梗阻，入院急诊手术11例；2例因反复发作性肠梗阻决定手术治疗；7例经保守治疗96h未见好转，转手术治疗；17例患儿在24h观察过程中出现腹部症状加重，体征加重，腹部x线和B超检查未提示明显肠绞窄趋势，仍行手术治疗。14例患儿入院48h内出现腹肌紧张，有压痛，实验室检查白细胞升高，采取手术治疗。术后出现复发粘连性梗阻16例，切口感染11例，肠瘘3例，腹腔感染5例。

2.2 不同手术时机对肠切除率及并发症影响

将17例症状体征加重，但观察时间较短，肠绞窄趋势不够明显的患儿作为A组，14例肠绞窄趋势明显的患儿作为B组，2组均无死亡患儿，A组肠切除0例，术后发生复发性肠梗阻3例，切口感染2例，腹腔感染1例。B组发生肠切除3例，复发性肠梗阻4例，切口感染3例，肠瘘1例。A组的肠切除率和复发性肠梗阻发生率均低于B组，差异有统计学意义。

3 讨论

小儿急性粘连性肠梗阻在临床十分常见，其病因不外乎先天性和后天性。先天性患儿多由于发育异常或者胎粪性的腹膜炎所致[7-8]；后天性患儿多由于腹膜炎、腹部外伤和腹部手术导致，80%患儿是由于手术后肠粘连。粘连是一种纤维增生的炎症反应，炎症反应时，大量的纤维素渗出、沉积，形成纤维网络，纤维的形成和分解吸收决定粘连的程度[9]。小儿处在生长发育期，机体的免疫功能不完善，肠腔结构发育不成熟，肠壁较薄，致使炎症容易累及整个肠腔，在浆膜面完整的情况下渗出液亦能进入腹腔，造成肠粘连及肠梗阻[10-11]。

遗留的粘连成角、粘连带压迫、内疝等导致肠梗阻，多数患儿起病较急，腹痛逐渐加重。因小儿对病史叙述不清，有的体征又不明显，影响对病情程度的准确判断。就诊时如已发生休克、有腹膜刺激征、腹部扪及压痛性包块和腹腔穿刺抽到血性液体等表现可明确诊断为肠绞窄，尽早手术。但发生肠绞窄时行手术多需切除坏死的肠管，术后并发症较多[12]。因此及早判断出肠绞窄趋势十分重要。

国外文献报道术前诊断为单纯性肠梗阻的患者仍有31%术中被证实为绞窄性肠梗阻[13]。简单地按照保守治疗的原则，对初诊为单纯性肠梗阻的患儿过长地禁食观察，可能造成更为严重的后果。关于手术的时机选择，临床无明确结论。本研究中入院观察时间较短，肠绞窄趋势不够明显的患儿在24h内行手术治疗，术中无1例肠管切除，术后复发性肠梗阻为3例，发生率为 17.64%（3/17）。肠管切除率及复发性肠梗阻发生率均显著低于入院48h后手术，肠绞窄趋势较为明显的14例患儿。因此，从安全角度建议对患儿手术采取积极态度，不能一味观察，错过最佳手术时机。

随着影像学的发展，B超、CT等辅助检查有助于早期发现肠绞窄，李文华等[14]报道CT诊断绞窄性肠梗阻的直接征象包括肠系膜血管闭塞、血管增粗并形态异常、肠系膜水肿；间接征象包括肠壁水肿增厚、CT强化肠壁异常、肠腔大量积液、肠袢特殊形态、肠壁、肠系膜出血；此外还能观察到传统X线不能显示的肠壁间积气等并发症。有研究提出吞服水溶性造影剂后24h内不能到达结肠是急性粘连性肠梗阻的手术指征[15]，并且该方法的具有较高的敏感性、特异性。这些手段的发展为临床医师判断最佳手术时机提供了帮助。小儿粘连性肠梗阻在保守治疗中应密切观察，判断肠绞窄趋势，手术时机宁早勿迟，可改善预后，避免术后并发症发生。endprint

参 考 文 献

[1] 段栩飞，叶国刚，孙炬，等.腹腔镜肠粘连松解术治疗小儿小肠粘连性肠梗阻临床分析[J].中华小儿外科杂志，2013，34（7）：504-507.

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[14] 李文华，曹庆选，杨世锋，等.绞窄性肠梗阻肠系膜及其血管改变的CT研究[J].中华放射学杂志，2006，40（1）：81-85.

[15] 陈巧，刘国涛.泛影葡胺在临床粘连性肠梗阻诊疗中的应用[J].浙江临床医学，2011，13（11）：1284-1286.endprint

参 考 文 献

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