恢复期精神分裂症患者病耻感与服药依从性的相关性

朱 丽

(合肥市第四人民医院 门诊部， 安徽 合肥 230032)

随着当代脑生物学研究的进展，药物治疗已经使相当大一部分精神疾病患者获得康复，但是他们仍然感受到了来自于社会环境及公众的歧视和偏见，对自身疾病持有强烈的病耻感。国外近十多年的研究已经证实了精神疾病患者病耻感的存在和严重性[1-2]，并且发现精神分裂症患者的病耻感在各种精神疾病中最强[2]。病耻感的存在对于精神疾病患者有着很大的危害性，不仅妨碍了其人际交往能力，使其回避社会，还会严重影响他们的治疗。通常人们会给去精神病医院就诊和服抗精神病药物的人贴上“精神疾病”的标签。当患者意识到人们对精神疾病患者有偏见和歧视，便会选择不依从治疗来假定自己是正常人，从而试图避免所受到的歧视和偏见[3];2004年Hudson等[4]研究发现病耻感是影响服药依从性主要因素之一。

目前国内对精神分裂症病耻感的问题及应对尚未引起足够重视，关于病耻感对服药依从性影响的研究更是罕见，本研究旨在初步了解精神分裂症患者的病耻感状况，同时探索病耻感与服药依从性之间的关系，从而为开展精神分裂症患者服药依从性的干预提供新的线索。

1 对象与方法

1.1 对象 采用便利抽样方法，抽取2013年4～7月合肥市第四人民医院康复期即将出院的病人，入组标准：①符合CCMD-3关于精神分裂症的诊断标准；②BPRS得分≤35分；③年龄16～60岁；④小学以上文化；⑤无严重的躯体疾病或精神活性物质滥用史。共79例患者接受调查，失访9例，有效问卷70份，其中男36例，女34例；年龄16～60岁，平均(29.11±9.39)岁；婚姻状况：未婚40例，已婚23例，离婚或丧偶7例；病程1月～28年，平均(5.36±6.91)年；住院次数1～21次，平均(2.26±2.67)次。

1.2 方法

1.2.1 工具 ①Link的病耻感量表，该系列量表分为三个部分：贬低-歧视感知量表，病耻感应付量表和病耻感情感体验量表，共8个维度，46个条目，其中条目1、2、3、4、8、10、16为反向条目，采用反向计分，每个条目分4个等级：1=非常不同意，2=不同意，3=同意，4=非常同意，各维度分值越高表明患者的病耻感越强。根据量表原作者的标准，把量表的平均得分与均分2.50进行比较。量表经翻译及回译，中文版内容效度分别为0.98、1.00，Cronbach′s系数分别为0.76、0.73[5]。②简明精神病评定量表(BPRS)，是一个评定精神病性症状严重程度的量表，适用于有精神病性症状的大多数重性精神病患者。③服药依从性问卷，内容主要是根据祝英禄等人对依从性的判定[6]，了解患者是否遵从医嘱按时、按量服药，是否自行停药、减药等。依从性程度划分为三种：完全依从，部分依从，不依从,按照等级评分，分别为1分、2分、3分。

1.2.2 统计方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，单因素分析采用t检验，方差分析及Spearman秩相关分析，率的检验采用卡方检验。

2 结果

2.1 患者的病耻感水平与量表中点2.50进行比较 在贬低-歧视感知维度得分与量表中点2.50比较，无显著差异(P>0.05)；在应付方式的四个维度保密、退缩、教育、挑战等得分高于量表中点2.50，统计学上有显著性差异(P<0.01)；在情感体验维度，被误解得分高于量表中点2.50，统计学上有显著性差异(P<0.01)；但是不同/羞耻得分却低于量表中点2.50，统计学上有显著性差异(P<0.01)。见表1。

表1 患者病耻感量表各维度得分与量表中点2.50比较

*P<0.05, **P<0.01

2.2 一般资料对患者病耻感的影响 在保密维度，住院次数少的患者得分显著高于住院次数多的；在退缩维度，年龄大的患者得分显著高于年龄小的患者，病程长的患者得分显著高于病程短的患者；在不同/羞耻维度，年龄大的患者得分显著高于年龄小的患者。见表2。

表2 一般资料对患者病耻感影响的单因素分析

*P<0.05, **P<0.01

2.3 出院后1个月和3个月服药依从性的比较 结果显示，出院后1个月完全依从性的患者为61.4%，部分依从的患者为34.3%，不依从治疗的患者为4.3%；出院后3个月，分别为48.6%、38.6%和12.8%。两个时段的服药依从性比较，统计学上无显著性差异(P>0．05)。

2.4 患者的病耻感与服药依从性的相关性分析 结果显示出院后1个月、3个月的服药依从性与“保密”、“被误解”呈中度正相关(P<0.001)。说明患者保密愿望越强，被误解感受越深，服药依从性就越差。见表3。

表3 患者的病耻感与服药依从性的相关性分析

*P<0.05, **P<0.01

3 讨论

Link等[1]认为精神疾病患者感受到了消极认知和“标签”化，在对公共歧视的感受过程中，患者又将这种外部的消极态度内在化，形成病耻感。2003年Schulze等[2]在与精神分裂症患者的访谈中发现，将近一半患者感受过来自他人的歧视，对自身疾病有病耻感；2002年Link等[7]的调查显示贬低歧视感知维度的平均得分为2.77。但是本研究中，贬低歧视感知维度得分与量表中点2.50比较无显著差异；羞耻感维度得分反而显著低于量表中点分，表明患者并没有强烈的羞耻感体验，这与Link等研究结果不一致。考虑可能的原因是研究对象来源不同，国外的研究对象主要选自社区，而我们主要选自住院后恢复期的患者。在住院治疗期间，医护人员会给予患者大量的心理支持治疗、精神卫生知识的教育，并且身处同样的患者群体，均有助于患者全面地评价其所患疾病，因此在刚出院时并没有强烈的羞耻感。当然，也有可能是中外文化的差异，中国人不善于表达内心真实的感受，不自觉地掩藏自己的真实想法，因而部分患者即使有羞耻感体验，也不愿意暴露[8]，从而使得统计结果出现了差异性。

在Link等看来，精神病人为了避免受辱的威胁，主要会采用5种应付方式进行自我保护：对疾病保密，社会交往的退缩，教育他人，对歧视进行挑战和把自己分离在精神病人群体之外[1]。从表2可以看出，Link等的应对理论在本研究中得到了回应，多数患者认同这5种应付方式。

本研究发现，住院次数越少，越倾向于采用保密的应付方式；病程越长，越倾向于采用退缩的应付方式。研究还发现随着年龄的增长，贬低歧视感知增强，这与Roeloffs等[9]的研究相似，这可能是由于在我们的当代社会中，中(青)年患者可能由于正处于或即将处于家庭、社会责任较重阶段，对社会依赖性很强，如果被贴上某种标签，被从群体中隔离，必将严重影响自身及家庭的发展，因此这种社会认知度对此年龄段人群的影响尤甚，由社会及他人带来的贬低歧视感及疾病造成的耻辱感就相对较重。

1993年Regier等在美国进行的流行病学调查发现，精神分裂症患者的不依从行为普遍存在，精神分裂症患者仅有不足2/3会接受治疗[10]，在参与治疗的患者中，几乎有一半患者不依从治疗[11]；此外，随着患者出院时间的延长，患者对药物的治疗依从性逐渐减低[12]；本研究中出院1个月和3个月服药依从性无显著差异，可能与随访时间短有关。

本研究结果也显示患者的病耻感与服药依从性有一定的关系，其中患者的保密愿望越强，被误解感受越深，服药依从性越差；这与Lee等的理论一致，很多精神分裂症患者在不涉及病态思维时，周围人看不出异常，而服用抗精神病药物后出现的锥外系副作用如震颤、笨拙、反应迟钝等反而会使患者的病情暴露，并且公众可能会对他们产生误解，把这些副作用当成是精神疾病本身的问题，认为他们就是呆傻、笨拙、无能的[13]。

本研究中样本选取了住院治疗的患者，这种便利取样形成了一定程度的样本偏倚，而且追踪时间也仅至出院后3个月，可能无法明确长期的服药依从性与病耻感的关系。因此建议后续的研究应扩大样本类型和数量，增长对患者的随访时间，进一步明晰精神疾病患者病耻感与服药依从性的关系。

【参考文献】

[1] LINK BG, CULLEN FT, STRUEING EL,etal. A modified labeling theory approach to Mental disorders: An empirical assessment[J].American Sociological Review,1989,54(3):400-423.

[2] SCHULZE B, ANGERMEYER MC. Subjective experiences of stigma. A focus group study of schizophrenic patients, their relative and mental health professionals[J].Social Science and Medicine,2003,56(2):299-312.

[3] FLECK DE, KECK PE, COREY KB,etal. Factors associated with medication adherence in African American and white patients with bipolar disorder[J].The Journal of Clinical Psychiatry，2005,66(5)：646-652.

[4] HUDSON TJ, OWEN RR, THRUSH CR,etal. A polit study of barriers to medication adherence in schizophrenial[J].The Journal of clinical Psychiatry,2004,65(2):211-216.

[5] 徐晖，李峥.精神分裂症患者病耻感与服药依从性关系的研究[D].北京：北京协和医学院，2008.

[6] 祝英禄，张玲.精神分裂症康复期药物维持治疗依从性研究[J].中国行为医学科学，2001,10(3)：194-196.

[7] LINK BG，STUENING EL, NEESE-TODDS,etal. On describing and seeking to change the experience of stigma[J].Psychiatric Rehabilitation Skills,2002,6(2):201-203.

[8] 姜彩芬.面子文化产生根源及社会功能[J].广西社会科学，2009(3)：116-122.

[9] ROELOFFS C, SHERBEUME C, UNFLTZER J,etal. Stigma and depression among primary care patients [J].Gen Hosp Psychiatry,2003,25(5):311-315.

[10] REGIER DA, NARROW WE, RAE DS,etal. The de facto US mental and addictive disorders service system: epidemiologic catchment area prospective 1-year prevalence rate of disorders and services[J].Archives of General Psychiatry,1993,50(2):85-94.

[11] CRAMER JA, ROSENHECK R. Compliance with medication regimens for mental and physical disorders[J].Psychiatric Services,1998,49(2):196-201.

[12] 黄龙兴，王东明，卢红新，出院精神分裂症患者药物治疗依从性调查[J].宜春医专学报，2001,13(2)：138.

[13] LEE S, CHIU MYL, TSANG A,etal. Stigatizing experience and structural discrimination associated with the treatment of schizophrenia in Hong Kong[J].Social Science and Medicine,2006,62(7):1685-1696.