跟腱损伤的MRI表现

广东省中医药大学广东省中医院珠海医院影像科(广东 珠海 519015)肖梦强 刘金丰 沈梓璇谭丽容 胡小露 彭广宇罗妮苑

跟腱损伤的MRI表现

广东省中医药大学广东省中医院珠海医院影像科(广东 珠海 519015)
肖梦强 刘金丰 沈梓璇谭丽容 胡小露 彭广宇罗妮苑

目的 探讨MRI在跟腱撕裂中的诊断价值，包括部分撕裂、完全撕裂。方法 分析25例有急性外伤病史的踝关节，经手术证实跟腱完全撕裂的14例，将其手术结果与MRI表现对照，手术结果与MRI表现一致。结果 25例患者MRI均有异常表现，18例诊断跟腱完全撕裂，7例部分撕裂，表现为跟腱内信号增高、增粗、腱束连续性完全中断或部分中断。结论 MRI能准确显示跟腱撕裂的部位和程度，对临床治疗具有重要的指导意义。

跟腱；撕裂伤；磁共振成像

跟腱在人体运动中具有十分重要作用，闭合性运动伤是跟腱撕裂主要原因，及时、准确的诊断跟腱撕裂对于制定治疗方案、评估预后情况十分重要[1]。完全跟腱撕裂需手术治疗，不完全跟腱撕裂程度轻可以保守治疗，不完全跟腱撕裂程度重需要手术治疗。文献报道若不借助影像学检查，大约有20%的闭合性完全跟腱撕裂在初诊时被误诊为部分性跟腱撕裂[2]。

MRI检查软具有较高的软组织分辨力及多方位成像特点，可显示骨挫伤及软组织结构如肌腱、韧带等损伤[3]，能够很好得显示跟腱形态、跟腱信号及其周围软组织变化，作为无创伤性检查在临床中发挥越来越重要的作用。目前鉴别跟腱撕裂的MRI文献较多，但对MRI与手术对比、鉴别不完全与完全跟腱撕裂的文献相对较少，笔者就跟腱撕裂的MRI特征性的表现，对跟腱撕裂程度、位置和跟腱撕裂间接表现进行总结分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集本院2009年6月至2013年7月跟腱撕裂患者25例，男21例，女4例，年龄27～64岁，平均41.2岁。其中14例行跟腱手术。外伤史25例，跟腱炎病史4例。其中左踝12 例，右踝 13例。25例表现跟腱周围疼痛、肿胀，20例踝不能自主活动和足跖屈功能障碍，Thompson腓肠肌抓捏试验查均呈阳性。

1.2 检查方法 本组采用1.5T GE HDX MRI，专用膝关节线圈，矢状面FSE T1WI，FS FSE T2W，横断面FSE T1WI，FS FSE T2W。FSE T1WI TR/TE(440m/13.5～14.0)，FS FSE T2WI TR/ TE(3500～4300/81.6～88.0)，矩阵256×192，层厚3mm，层间距0.5mm，STIR序列TR／TE（4000～4300/88.1～88.3)。

2 结 果

25例患者中，18例MRI诊断完全撕裂，7例不完全撕裂。

MRI跟腱撕裂的标准：(1)不完全撕裂的诊断标准(图1,2)：①跟腱连续性存在，其内见斑片状或条状高信号；②跟腱增粗，边缘毛糙不规则；③跟腱部分断裂不连续。只要符合上面一条即可诊断为部分撕裂。(2)完全撕裂的诊断标准(图3-7)：①跟腱全层出现条状、片状高信号，边缘毛糙不规则；②跟腱撕裂处呈“毛刷”状改变；③跟键撕裂处分离移位，分离跟腱断面呈“柞”状改变，只要符合上面一条即可诊断为完全撕裂[4]。

本组病例的MRI表现：完全撕裂跟腱18例，17例表现完全撕裂诊断标准第①条，14例表现第②条，11例表现第③条，每例均表现两条以上；7例部分性撕裂中均表现不完全断裂第①条、第②点和第③条。信号强度在本组病例中差别较大，T1WI序列24例表现中等信号，1例明显高信号，压脂T2WI序列10例呈中高信号，7例呈中高、明显高信号，1例呈明显高信号。除以上诊断标准中的表现外，其他MRI表现：(1)跟腱撕裂的部位：跟腱断端远端到跟腱-跟骨附着处的距离平均约4.5cm，范围1.0cm～7.9cm，14例距离在4.0cm～7.0cm区间，6例在3.0cm～4.0cm区间，3例1.0cm～3.0cm区间；其中主要由跟腱炎引起的撕裂跟腱，距离均小于3cm。(2)25例跟腱撕裂患者中跟腱前脂肪垫边缘模糊、形态不规则(图1-7)，T2WI压脂可见斑片状、条状中高信号；(3)19例滑囊内积液(跟腱下端跟骨附着处前方滑囊，图5、6)；(4)11例踝关节积液(图5)；(5)1例撕裂处血脂分离征(图2、3)。

图1,2 跟腱明显增粗，边缘不规则，跟腱内局限性片状高信号，部分完整连续。图3 跟腱完全断裂回缩，断面呈 “毛刷”状改变，撕裂跟腱明显增粗，其内见斑片状、条状高信号，撕裂处见血脂分离征。图4,5 跟腱完全断裂回缩，远端断面呈“毛刷”状改变，近端断面呈“柞”状改变，撕裂跟腱明显增粗，其内见斑片状、条状高信号，跟腱滑囊积液，踝关节积液。图6 跟腱完全断裂回缩，断面呈明显“毛刷”状改变，撕裂跟腱明显增粗，其内见斑片状、条状高信号。图7,8同一患者，跟腱回缩，远端跟腱呈波浪状，图8术后跟腱完整连续，图9,10 撕裂处见类圆形异常信号影，边缘呈环形低信号，中心呈T1WI、T2WI高信号影（骨化），周围见高信号。

MRI诊断与跟腱修补手术结果对比：本组14例跟腱修补手术结果与MRI诊断相符，撕裂部位相一致，均出现“毛刷”状改变和(或)“柞”状改变。

3 讨 论

跟腱急性撕裂是一种常见的肌腱撕裂，男性明显多于女性，30～50岁多见。本组平均年龄41.2岁，男女之比21：4。跟腱撕裂原因多种多样，常见于急性外伤，如足背屈、屈曲或过度旋前等，也可在某些病变基础上撕裂，如跟腱的钙化或骨化、慢性炎症、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等。正确诊断跟腱的撕裂情况，如部位、程度及是否合并骨折等对治疗方案的制定及预后情况判断有重要意义，但只是依靠临床检查较局限，MRI检查对临床治疗提供重要的参考依据[5]。

跟腱的正常解剖：跟腱是人体内最强大的肌腱，约为15cm，它由比目鱼肌和腓肠肌的肌腱组成，起于小腿中部后方，止于跟骨结节中点。跟腱由下向上逐渐变薄变宽，最窄位于踝关节后部，但较厚，至止点上方4cm处向下逐渐展阔[6]，止点上方前后各有一滑囊衬垫，后方滑囊位于跟腱与皮肤之间，前方跟腱囊位于脂肪垫与跟腱之间[7]。跟腱由跟腱肌肉结合部、跟腱部和跟腱跟骨结合部组成，分为上、中、下3段，撕裂常见于上、中段。本组病例中上段撕裂占2/3，中段撕裂占1/3。

MRI具有多平面成像、软组织分辨率高等特点，能很好得显示跟腱形态及信号改变，确定撕裂的位置和程度，还能显示周围软组织结构变化，能全面、准确的评价跟腱撕裂，是急性跟腱撕裂的首选影像检查方法[8]。正常跟腱在T1WI、T2WI序列上均呈低信号影，其内可有条状高信号影，条状信号升高影与跟腱平行，宽度小于1.5mm。当出现魔角现象时(主磁场与正常肌腱长径呈55°夹角)，跟腱信号升高，常规位置下很少出现魔角现象，若断裂肌腱屈曲则有可能出现魔角效应，须综合分析[9]。

跟腱撕裂的MRI表现：相对正常跟腱信号，撕裂跟腱信号在各序列上均信号增高，如T1WI、压脂T2WI均表现斑片状、片状高信号，信号最高处位于跟腱增粗最明显处。T1WI、压脂T2WI像病变区呈混杂质信号，信号的复杂主要由于渗出的血引起(氧合血红蛋白转变成脱氧血红蛋白，脱氧血红蛋白转变成高铁血红蛋白，后期转变成铁血黄素沉积。由于脱氧血红蛋白顺磁性效应加快了质子失相位使得血肿T2值明显缩短，所以在T2*WI或T2WI上表现为低信号。因为细胞内脱氧血红蛋白对T1值的影响较小，所以T1WI上信号变化不明显呈略低信号或等信号。3～6天后，血肿在T1WI呈高信号是由于细胞内的高铁血红蛋白有较强的顺磁性导致T1值明显缩短引起的，T2WI信号较复杂，高铁血红蛋白位于细胞内T2弛豫时间缩短信号减低，高铁血红蛋白位于细胞外T2弛豫时间延长信号增高。高铁血红蛋白转变呈半色素，由于巨噬细胞吞噬使含铁血黄素沉积，T2WI上为低信号)[10]。间接反应跟腱撕裂的常见征象有脂肪垫模糊、跟腱下端跟骨附着处前方的滑囊内积液，不常见间接征象为踝关节积液。本组病例中脂肪垫模糊占13例，滑囊内积液占10例，踝关节积液占5例。

跟腱完全撕裂的MRI表现：断端回缩，断端裂隙宽窄反应两断端回缩的程度，断裂的絮状纤维束相互交错和重叠呈“毛刷”状改变，断裂的絮状纤维束回缩呈“柞”状改变，撕裂肌腱回缩明显时可以呈波浪状。由于渗出的液体、血或肉芽组织等位于撕裂处，在T2WI压脂序列上呈斑片状信号增高影。肌腱明显增粗主要原因是纤维素回缩，纤维素内渗出的液体、血。

跟腱不完全撕裂的MRI表现：跟腱部分撕裂，撕裂处相对正常跟腱呈条状、斑片状、局灶性高信号影，跟腱不完全撕裂至少在一个层面上显示连续性存在。部分不完全撕裂在某些病变的基础上发生撕裂见(图9-10)。

综上所述，跟腱撕裂的MRI表现：只要跟腱增粗，其内见斑片状、条状高信号提示跟腱撕裂。跟腱完全撕裂表现为跟腱断端回缩，断面呈“毛刷”状、波浪状或“柞”状改变提示；跟腱部分撕裂表现为跟腱部分连续性存在，T2WI信号不均匀增高，跟腱内见条状纵行略高信号影。

MRI对制定跟腱撕裂的治疗方案提供重要的参考信息，有助于评估保守治疗后或跟腱缝合修补术后愈合情况。MRI对跟腱撕裂具有高度敏感性和特异性，是跟腱撕裂最佳的无创伤性检查方法。

1. 江立红,李颖,宫丽莉等.跟腱损伤外科系统治疗的临床疗效观察.中国骨与关节损伤杂志,2006,21(6):468.

2. Marus DS, Reicher MA, Kellerhouse LE. Achilles Tendon Injuries：the Role of MR Imging[J].Comput Assist Tomogr,1989,13(3):480-486.

3. 陈松,周洁,梁治平等.肩袖损伤的磁共振诊断及不同扫描方位对病变检出率的研究.中国CT和MRI杂志,2013,11(3): 103-105.

4. 陈伟, 陆明等.磁共振成像在闭合性跟腱损伤诊断中的价值.中华创伤骨科杂志,2006,8(4):342-344.

5. 李玉舟,孔凡之,黄文起等.跟腱外伤病变的磁共振诊断价值.中国CT和MRI杂志, 2009: 7(6): 15-17.

6. 郭世绂.骨科临床解剖学,济南:山东科学技术出版社,2000: 982.

7. 祖玉良,张海英等.闭合性跟腱撕裂的MRI诊断.实用放射学杂志,2009(25):61-63.

8. 陈平有,陈学强等.急性跟腱撕裂的影像学诊断.中华放射学杂志,2005（40）：1:96-98．

9. Peh WC, Chan JH.The magic angle phenomenon in tendons:effec of varying the MR echo time [J]. The British Journal of Radiology,1998,71(841):31-36.

10. 鱼博浪.中枢神经系统CT和MR鉴别诊断：陕西科学技术出版社，2005:34-36.

(本文编辑: 唐润辉)

MRI Appearances of Achilles Tendon Rupture

ObjectiveTo evaluate the value of MRI in the diagnosis of Achilles tendon rupture, including partial and complete tear．Methods Retrospectively reviewed MRI appearance of 25 cases with acute achilles tendon trauma, of which 14 cases proved achilles tendon rupture by operation． The findings on MRI were analyzed and compared with the surgical results, and the MRI findings were consistent with surgical findings．Results Complete tear of Achilles tendon was demonstrated on MRI in 18 cases, and partial tear of achilles tendon was revealed on MRI in 7cases, manifesting diffuse thickening of the tendon, hyperintensity in tendon, partially or totally discontinuous fibrous bundles Conclusion MRI can accurately demonstrated the location and degree of achilles tendon rupture, which is very helpful for treatment

The Achilles Tendon; Laceration; Magnetic Resonance Imaging

XIAO Meng-qiang, LIU Jin-feng, SHEN Zi-xuan,et al．, Department of Radiology, Zhuhai Hospital of Guangdong Provincial TCM Hospital, Zhuhai 519015, China

R445.2；R686.1

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.07.31

2014-08-25

刘金丰