心源性肺水肿的CT征象分析

.山东省荣成市第二人民医院放射科 (山东 荣成 64300).泰山医学院附属荣成医院(山东 荣成 64300)王增状 姜 领 鞠衍松赵新玲 黄福存 赵仲愉林少华

心源性肺水肿的CT征象分析

1.山东省荣成市第二人民医院放射科 (山东 荣成 264300)
2.泰山医学院附属荣成医院(山东 荣成 264300)
王增状1姜 领2鞠衍松2赵新玲2黄福存1赵仲愉2林少华2

目的 分析心源性肺水肿患者的肺CT影像学表现,从而提高心源性肺水肿患者的临床认识。方法 自2010年1月至2013年1月收治的100例心源性肺水肿患者，以发病时间不超过24小时为限，分为急性心源性肺水肿与慢性心源性肺水肿。以心脏超声射血分数EF值≥45%为限，分为左室射血分数正常心衰与左室射血分数减低心衰。对患者的危险因素、临床特征以及肺CT表现进行分析。结果 急性心源性肺水肿多见左室射血分数减低心衰患者。肺CT影像学表现为腺泡结节、斑片状及大片融合影，有时可见空气支气管像，病变边缘模糊。病变进展时双肺出现广泛的密度均匀实变阴影，典型者出现“蝶翼征”。慢性心源性肺水肿多见左室射血分数正常心衰患者，肺部CT影像学表现以肺纹理增多，增重，胸膜下线、克氏线出现以及肺实质磨玻璃样变等间质性肺水肿改变为主。结论 心源性肺水肿患者临床起病时间急缓，EF指数的高低与肺部CT表现密切相关。早期识别其影像学表现有助于临床提高诊断率。

心衰；肺水肿；体层摄影术

心源性肺水肿是临床常见病。急性心源性肺水肿由于起病急，症状重，临床认知度较高。慢性心源性肺水肿起病缓，症状隐匿，临床症状与肺部影像学表现容易与其他系统疾病相混淆[1-3]。认识心源性肺水肿患者的临床特点与肺部影像学表现，有助于此类患者临床症状的识别，提早干预治疗。本文通过对心源性肺水肿患者的肺部影像学表现进行比较，归纳总结肺部CT影像表现，拟指导临床工作。

1 资料与方法

1.1 临床病例与分组 入选2010年1月至2013年01月间于我院就诊的心衰患者100例。依据入院心脏超声EF值指标分为左室射血分数正常心源性肺水肿患者组(HFNEF)与左室射血分数减低心源性心衰患者组(HFREF)。依据患者入院症状的疾患,症状发作时间＜24小时分为急性心源性肺水肿，大于等于24小时分为慢性心源性肺水肿组。依据胸部平片X线表现分为肺泡性肺水肿组与间质性肺水肿组。其中左室射血分数正常的心衰患者(HFNEF组)65例，男27例，女38例，平均年龄(59±5)岁。入选标准：(1)有充血性心力衰竭的体征或症状，并排除缩窄性心包炎和其它非心脏疾病；(2)左心室收缩功能正常(LVEF＞45%和左心室舒张末期容积指数＜97mL/m2)；(3)左心室舒张功能异常即左室充盈压升高的证据如：①心室舒张早期跨二尖瓣脉冲多普勒血流速度(E)和组织多普勒E’的比值：E/E’大于8；②左房内径＞4.7cm；③BNP＞110pg/mL。左室射血分数减低心衰患者(HFREF组)35例，其中男21例，女14例。平均年龄(68±6)岁。入选标准：(1)临床有充血性心力衰竭的体征或症状，并排除缩窄性心包炎和其它非心脏疾病；(2)心脏超声显示：左心室收缩功能减低(LVEF＜45%)。(3)BNP＞110pg/mL。排除标准：严重原发肺部疾病如慢性肺源性心脏病等、肿瘤及中重度贫血、慢性肝、肾功能不全者。

表1 两组心衰患者肺部CT征象比较

表2 两组心衰患者肺部CT征象比较

表3 两组心衰患者肺部CT征象比较

所有入组患者均自愿入选本研究，研究符合医学伦理学原则，签署患者知情同意书。

1.2 CT扫描 设备包括美国GE Lightspeed 64层螺旋CT机,扫描前患者做屏气训练，对呼吸困难较为明显患者，指导其尽量平静呼吸，扫描时患者取仰卧位，扫描范围覆盖肺尖至膈肌水平，1次屏气状态下从足侧向头侧扫描。采用螺旋扫描方式，电压120Kv，自动毫安选择，准直0.625×64，螺距0.516，矩阵512×512；重建层厚5mm。显示方法为肺窗(窗位-550HU，窗宽1600HU)，纵膈窗(窗位40HU，窗宽200HU)，并进行MPR图像重组。

CT征象分析由2名高年资胸部影像诊断医师在不知道每例患者临床资料的情况下，独立采用盲法完成，如有分歧时经共同协商得出一致的诊断结论，最后结果以这2名医师意见一致为准。

1.3 统计学分析 正态分布的计量资料用均数±标准差(X-±S)表示。各组均数采用单因素方差分析，并用LSD-t检验做多重比较。计数资料以百分率(%)表示，采用X2检验。数据应用SPSS 14.0统计软件进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

肺部CT表现：两组患者肺部CT征象分析显示，HFNEF组患者临床表现以肺部小叶间隔线、胸膜下线、支气管血管束增粗增多，纤细网纹影增重及磨玻璃状影像改变为主，而HFREF组患者组，CT表现多为磨玻璃状肺实质密度增高，大片状实变影为主，典型表现为以肺门为中心的蝶翼样渗出影为主。同时，HFNEF组患者更易发生纵膈淋巴结肿大(见表1-3)。

3 讨 论

心力衰竭按发病过程分为急性和慢性，按临床表现分为左心衰竭、右心衰竭及全心衰竭。常见的原发心脏疾病病因有冠心病，风湿性心脏病，高血压心脏病，慢性肺心病及先天性心脏病，心肌病少见。随着临床超声影像学在心衰诊断领域的进展，射血分数(EF值)成为目前临床心衰诊断的重要参数。以EF值=45为界，又分为左室射血分数正常心衰(HFNEF)与左室射血分数减低心衰(HFREF)。对于HFREF患者，因起病急，症状重，临床极易识别处理，而对HFNEF的临床表现目前尚缺乏充分认知[4-7]，HFNEF临床症状隐匿，病史较长，症状不典型，极易与原发肺部疾患相混淆。有鉴于此，我们总结了我院诊断为心源性肺水肿患者，依据临床特征分为左室射血分数(LVEF)正常心衰患者与LVEF降低心衰组患者，对照肺部CT表现分析发现，心源性肺水肿的CT表现大致分为间质性肺水肿和肺泡性肺水肿两种表现。间质性肺水肿的CT表现为：肺纹理以及肺门血管增粗、模糊，肺部小叶间隔线、胸膜下线的出现，支气管血管束增粗增多，纤细网纹影增重及磨玻璃状影像改变为主，临床多见于左室射血分数正常心衰患者。而肺泡性肺水肿的CT表现多见磨玻璃样肺泡渗出性密度增高影，随着渗出成分细胞数的增多，肺部CT表现为密度逐渐增高的薄纱样、云雾状以及云白样片状渗出影，典型表现为以肺门为中心的蝶翼样片状密度增高影，同时多半有心影增大，心胸比例的增加。临床多见于左室射血分数减低心衰患者。

图1-5 为HFNEF患者：图1：HFNEF患者：胸闷13天，肺野为弥漫性磨玻璃影；肺纹理增重呈纤细网纹影（箭头示）。图2：HFNEF患者：发作性胸闷2月，肺内小叶间隔增厚。图3：HFNEF患者：胸闷、气短8天，双肺透光度减低，胸膜下小叶间隔增厚可见小叶中心点状密度增高影。图4患者胸闷11天，胸膜下区透光度降低呈细网格状间质增厚，可见小叶中央结节状磨玻璃影。图5：HFNEF患者，咳嗽10天，肺纹理增重，呈网状改变，小叶间隔光滑增厚；双侧少量胸腔积液。图6-10为HFREF患者：图6：HFREF患者，呼吸困难12小时,支气管管壁增厚（短直箭头）；小叶间隔光滑增厚（空开箭头）；右肺大片状毛玻璃样密度增高影（弯箭头）。图7：HFREF患者，呼吸困难2天，右肺下叶片状密度增高影。图8：HFREF患者，呼吸困难10小时，双肺片状密度增高影。图9：HFREF患者，憋喘2小时，咳粉红色泡沫样痰，双肺弥漫性渗出性密度增高影；呈毛玻璃样密度增高，肺非重力部位呈碎石路征（白直箭头）。图10：HFREF患者，呼吸困难3小时，肺纹理增重，模糊，双侧少量胸腔积液

有研究报道，心影增大，心胸比例增加、主肺动脉增宽与分支直径增加以及胸腔积液的出现是心源性休克诊断的重要辅助依据。课题研究发现心源性肺水肿出现心影的改变多出现在左室射血分数减低的心衰患者。HFNEF患者临床心影增大较少见。胸腔积液征象两组无明显区别。有研究报道[8]，肺内静脉压的高低与肺水肿的影像表现相关,轻、中度肺静脉压升高，早期更易以间质性肺水肿表现，而当肺静脉压大于27mmHg时，则更易导致肺泡性肺水肿表现。课题研究结果显示肺部CT表现以肺泡性肺水肿征象为主多见于HFREF患者，而以间质性肺水肿征象为主多见于HFNEF患者，可能与这两种不同心衰患者的起病急缓的临床特点所决定。起病急，病程发展快，病理表现肺静脉压升高快更容易在影像学上表现为肺泡性肺水肿，临床上多见于左室射血分数降低心衰患者。

通过以上患者的肺部CT表现分析，有助于我们识别两种不同类型心源性肺水肿患者的临床特征。心衰发病的急缓，决定了心衰患者肺水肿CT影像表现的差异。肺部CT表现可以为我们了解患者病情程度与两种不同类型心衰的鉴别诊断提供有益参考。

参考文献

1. Zile MR, Baicu CF, Gaasch WH. Diastolic heart failure: abnormalities in active relaxation and passive stiffness of the left ventricle[J]. N Engl J Med. 2008,350(5): 1953-1959.

2. Bhatia RS, Tu JV, Lee DS, Austin PC, Fang J, Haouzi A, Gong Y, Liu PP. Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a populationbased study[J]. N Engl J Med. 2006,355(8): 260-269.

3. Trihouilloy C,Resinaru D,Mahjoub H . Prognosis of heart failure with preserved ejection fraction:a 5 year prospective population-based study 2008[J]. Circulation. 2006,14(11): 438-444.

4. Owan TE, Hodge DO, Herges RM,et al. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction[J]. N Engl J Med. 2006,55(4): 251-259.

5. Lee DS,Gona P,Vasan RS. Relation of disease pathogenesis and risk factors to heart failure with preserved or reduced ejection fraction:insights from the Framingham heart study of the NHLB Institute[J]. Eur Heart J. 2006,27(7): 929-935.

6. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2009): the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology[J]. Eur Heart J. 2009,26(7): 1115-1140.

7. 傅向华,胡大一，霍勇等. 射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识[J].中国医刊,2010,27(11):193-198.

8. van Heerebeek L, Borbely A, Niessen HW,et al. Myocardial structure and function differ in systolic and diastolic heart failure[J]. Circulation. 2006,113(5): 1966-1973.

(本文编辑: 汪兵)

The Lung CT Imaging Features of Patients with Cardiogenic Pulmonary Edema

WANG Zeng-zhuang1, JIANG Ling2, JU Yan-song2,et al., 1 Department of Radiology, Rongcheng City Second People's Hospital 2 Affiliated to Taishan Medical University, Rongcheng 264300 China

Objective To investigate the lung CT imaging features of patients with cardiogenic pulmonary edema ,thereby enhancing diagnostic accuracy in patients with the cardiogenic pulmonary edema.Methods From January 2010 to January 2013 were treated 100 cases of cardiogenic pulmonary edema, with onset time is limited to less than 24 hours, divided into acute cardiogenic pulmonary edema and chronic cardiogenic pulmonary edema. EF, ejection fraction by echocardiography is limited≥45%, divided into heart failure with normal left ventricular ejection fraction and heart failure with left ventricular reduceded jection fraction. The patient's risk factors, clinical features and lung CT findings were analyzed.Results Pulmonary edema has variable manifestations. acute cardiogenic pulmonary edema often occurred in patients with heart failure reduced left ventricular ejection fraction. CT imaging of lung typically manifests radiologically as acinar nodules, patchy and large fusion shadow, sometimes visible as air bronchial lesion,edge blur. Lung lesions indicates worsening disease when extensive consolidation of uniform density shadow occured, the typical feature manifests as a "bat wing edema." chronic cardiogenic pulmonary edema more occurred in patients with heart failure normal left ventricular ejection fraction, pulmonary CT imaging with increased lung markings, thickened septal lines,numeropus Kerley lines, peribronchial cuffing and lung parenchyma appeared GGO and other interstitial changes in the main pulmonary edema.Conclusion The clinical onset time, EF index in patients with Cardiogenic pulmonary edema are closely correlated with pulmonary CT findings. Early recognition of their imaging findings help clinicians improve diagnostic yield.

Heart Failure; Pulmonary Edema; Tomography

R541.6+3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.06.11

2014-06-15

林少华