青少年非自杀性自伤危险因素的研究进展

万里洋 况 利 综述 本刊审校

非自杀性自伤(non-suicidal self-injury，NSSI)是指不含自杀意图的情况下，直接、故意、反复伤害自己身体，且不会导致死亡的行为[1]。NSSI在青少年中日益普遍，在社区人群中NSSI的比例为15%～32.7%[2-3]，而在精神障碍人群中高达40%～87%[4-5]。且有研究提示到2020年估计有15～30百万的青少年将加入自伤行为行列[6-7]，目前已将NSSI纳入了《精神疾病诊断与统计手册(第5版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth edition，DSM-V)的诊断草案当中，说明其已经成为一个重要的精神卫生问题，严重影响着青少年的心理健康水平。虽然NSSI与自杀未遂有本质上的区别，但大多数研究表明具有NSSI的青少年有很高的自杀风险[8-10]，有研究表明发生过NSSI的青少年70%以上曾经或现在有自杀观念[11-12]，有研究提示具有NSSI的青少年在随访的一年期间有10.9%的青少年至少有过一次自杀未遂[13]。如果充分了解了该行为的危险因素，可制定有效的干预措施。NSSI是由多种因素作用的结果，如遗传、精神心理疾病、社会环境等。本文就NSSI的社会家庭环境及精神心理因素做一综述。

1 社会因素

1.1 年龄及性别 NSSI初发多在青春期早期，其中因NSSI住院的人群中以20～29岁者最常见[1]。一些研究提示NSSI的发生率在性别上差异有统计学意义，有研究表明女性发生率大于男性[14-17]，因为女性较容易受外界影响，更加缺乏自信，具有高的情绪反应[16]，更依赖于NSSI去缓解自己的负性情绪[14]。但也有研究提示性别差异性不显著[18-19]，且中国有一项研究提示男性发生率大于女性[20]。也有研究表明男性与女性采取NSSI的方式也有差异，女性多采用切割、在皮肤或指甲内植入异物、抓伤的方式，男性多采用剥皮、击打、烧灼的方式[14,21-22]。有报道表明发生NSSI的女性情绪常常较不稳定，具有精神心理疾患[5]，而男生常常有抑郁情绪、绝望感、幼年的性侵害[14-15]。

1.2 性取向、性行为、跨性别 有研究表明过早的性行为(小于15岁)、同性恋、双性恋[6,23]、同性性行为可增加NSSI的风险[24]。具有过早的性行为的青少年大多较冲动。而同性恋、双性恋及同性性行为的青少年NSSI风险增加的原因可能是部分地区同性恋虽然已经合法，但是在大多数地区同性恋仍未得到认可，这部分人群将承受更多社会道德和舆论的压力，且青少年相对于成年人来说阅历不足，面对自己不同于其他人的性向更迷茫，就有可能有更多的心理健康问题，从而增加NSSI的发生率。有研究报道，跨性别人群的个体内在及人际方面的问题更多，得到的家庭、社会的支持更少，从而发生NSSI的风险更高[25]。

1.3 书籍、媒体、网络 研究表明书籍、媒体、网络过度的渲染NSSI的情节，注重细节，而青少年对其识别能力低于成年人，若没有正确的引导，容易暗示青少年，使其效仿或加强NSSI[26]。

1.4 学校环境 大多青少年主要的活动范围除了家就是学校，所以学校环境对青少年的成长发育、认知行为的养成至关重要。如学业压力过大、与同学(男生常表现为身体攻击，女生常为关系攻击)或老师关系紧张对于情绪调节障碍的青少年，可成为NSSI的触发因素[27]。同学和老师若能够及时给予关注及支持，可以缓解青少年的焦虑、敌对情绪，让其具有安全感[24]。且青少年更容易受同伴的影响，可从具有NSSI的同伴处习得，或让同伴认同自己[27]。

2 家庭环境

家庭是青少年主要的生活环境之一，对青少年身心发展起着重要的作用，是无可替代的。

2.1 与家庭成员的关系 研究显示父母严厉的教养模式容易使青少年产生逆反心理，更多的表现为攻击行为及抑郁情绪，从而增加NSSI的发生[27-28]。同时过度保护、溺爱孩子、家庭暴力、对其关注太少，容易使青少年情绪调节异常、适应不良、人格发育障碍、不自信[27-30]，青少年为了改变与父母的关系或得到更多的关注而采取该行为[9]。且具有离家出走史的青少年发生NSSI的几率也增高[9,15,29]。研究表明良好的家庭关系，可以在青少年的成长过程中给以稳定的支持，使青少年有安全感，从而减少NSSI[12,15]。

2.2 家庭成员结构 完整和睦的家庭可给予青少年更多的情感支持，其人格发育更加健全。单亲家庭成因不尽相同，不论是离异、配偶死亡、未婚先孕等，单亲家庭的子女更容易出现心理问题，如自卑、抑郁、焦虑、自责、逆反等，从而增加了青少年的NSSI发生率[31]。在中国，家庭里多为独生子女，但研究显示独生子女不是NSSI的危险因素[32]。

2.4 亲友的NSSI或有抑郁症 家庭中长辈是青少年学习的榜样，若家庭中有NSSI史，青少年为了改善不良的情绪或为了逃避责任，就很可能效仿该行为[26]。有研究提示患有抑郁症的父母其子女容易发生NSSI[23,33]。

3.5 家庭文化程度及经济情况 研究发现父母文化程度较低、家庭的经济情况较差[15,34]的青少年更容易发生NSSI。因为当青少年遇到困扰及挫折时，父母不能给予很好的支持，同时不能积极的寻求其他社会支持。

3 精神心理因素

3.1 性格 有研究表明，具有内向、自卑、情绪稳定性差[27]、攻击性强(包括言语和躯体的攻击)[35-36]、冲动[24-25,32]性格特征的青少年更易发生NSSI。相对于外向的青少年，内向的青少年负性情绪的发泄渠道减少，而且大多内向的青少年多有自卑感，若遇到一定的应激事件，将出现一定的情绪调节困难，可能会以NSSI来缓解负面情绪。但有研究表明，“书呆子”不增加NSSI的风险，爱运动的青少年可减少NSSI的发生[31]。较冲动的青少年，做事不考虑后果，以极端的方式解决问题、逃避惩罚，容易发生NSSI。

3.2 精神障碍 青少年是一个处在不断发展、学习、变化过程中的个体，在不同的年龄阶段，情感、认知、意志、行为也不同，所处的生活环境也在不断变化，青少年需要不断适应、改变，承受来自学习及生活的压力，容易产生心理问题，甚至严重的精神障碍。有研究显示精神障碍患者的NSSI发生率极高。其中抑郁情绪是重要独立危险因素[5,20]。同时边缘性人格障碍[35,37]、广泛性焦虑障碍[9,38]、社交恐惧症[9,38]、神经症[14,31]、创伤后应激障碍[28]也是危险因素。青少年为了改善负性情绪，获得愉悦感，减少恐惧而采取NSSI。NSSI是情绪调节异常的表现。同时情绪调节异常的青少年也常表现为进食障碍[39]、物质滥用[5]。有研究表明，进食障碍及物质滥用的青少年较对照组NSSI有更高的发生率[18]。

4 负性生活事件

负性生活事件作为一种应激源，对于情绪调节异常的青少年，可诱发NSSI。青少年阶段生长智力逐渐成熟，情感趋于稳定，自我意识逐渐膨胀，与外界接触增多，若没有良好的适应能力、自我调节能力，若遇到负性生活事件，如不良的同学关系、自然灾害、性虐待等[12,14,17,27,29-30]，将体验到更多的焦虑、抑郁等负性情绪，从而采取消极的应对方式、过激的行为缓解负性情绪或惩罚自己[31,35]，甚至一部分会出现创伤后应激障碍，NSSI的发生率也大大增加。

5 小 结

青少年NSSI的影响因素多种多样，既有遗传、社会、家庭、个人精神心理特征的长期因素，也有负性生活事件的诱发因素。消极的归因方式[20]、外界环境的压力[23]是使NSSI慢性化的危险因素。NSSI的发生更多地受个体内在因素的影响[16,37]，如情绪调节异常、自卑、抑郁、焦虑、冲动[16]。其中NSSI与自杀的关系既有区别也有联系。一种观点认为NSSI是为了避免自杀，另一种观点认为NSSI可增加自杀的风险，是自杀的练习，大多数的研究支持后一种观点[40]。NSSI发展为自杀的主要风险因素为男性[9](但中国有一项研究提示女性与男性相当[32])、反复NSSI[15,31]、绝望心境、暴力的自伤方式、行为冲动[32]、精神障碍[12]、不良的家庭关系[12,24]。可见青少年NSSI是严峻的公共卫生问题，需要建立更为积极的预防及干预措施[40]。通过对危险因素的了解，对制定预防及干预措施有极大的帮助。首先要预防NSSI的发生，比如加强青少年的精神心理健康教育，有利于青少年良好人格、积极的应对方式、较强的适应能力的形成。改善家庭、学校、社会环境，给青少年安全感。一些可诱发NSSI的书籍、网络、媒体信息建议通过有关部门的审核。其次对于有发生NSSI风险的青少年，能够及时发现并给予有效的干预，而学校是青少年最主要的生活区域，学校应该建立一套及时、专业的筛选高危人群的系统，定时的问卷调查，并对工作人员及家长进行培训。最后对于已经发生NSSI的青少年，应该及时发现及有效干预，通过了解其发生NSSI的因素，包括自身及外界环境因素，评估再次发生NSSI的危险度，而对其进行针对性的干预。今后对NSSI的关注及监测水平有待提高，有必要建立一套完整的监测青少年NSSI的系统，支持NSSI的研究，拟定有效的干预措施。

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