认知行为疗法合并艾司西酞普兰治疗惊恐障碍的对照研究

彭 晶

惊恐障碍是一种较常见的精神障碍，临床以反复发作的心慌、胸闷、头晕、发抖、出汗、上腹不适、恐惧、害怕，可伴有濒死感为特点。惊恐障碍患者常将闯入性思维灾难性的解释为是对个人有重要意义、将会产生危险后果的信号，并认为完全控制想法是可能的、不能控制想法是心理脆弱和无能的表现[1]。近年来选择性5-羟色胺再摄取抑制剂作为惊恐障碍的一线治疗药物[2]，其有效性、安全性已经为临床试验所验证[3-5]。然而单纯药物治疗的远期效果并不确切。认知行为治疗识别和矫正患者对闯入性思维的歪曲认知。本研究旨在观察认知行为治疗合并艾司西酞普兰治疗惊恐障碍患者是否较单用艾司西酞普兰更具优势。

1 对象和方法

1.1 对象 来自2012年1月-2013年6月在湖北省孝感市康复医院住院患者。入组标准：①年龄18～56岁；②符合《国际疾病分类(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)惊恐障碍诊断标准；③患者和监护人知情同意并签订知情同意书。排除标准：①严重器质性疾病；②药物或酒精过敏及依赖；③妊娠或哺乳期妇女；④实验室查血常规、心电图、肝肾功能、血糖血脂等明显异常。符合入组排除标准共60例，采用随机数字表法将患者分为研究组(认知行为治疗合并艾司西酞普兰治疗)和对照组(单用艾司西酞普兰治疗)各30例。研究组：男性16例，女性14例；平均年龄(34.8±4.9)岁；平均病程(13.7±9.8)月；婚姻情况：未婚 17例，已婚13 例；受教育程度：高中/大学21例，高中以下6例，大学以上3例。对照组：男性14例，女性16例；平均年龄(38.1±7.2)岁，平均病程(14.5±8.9)月，婚姻情况：未婚 18例，已婚12 例；受教育程度：高中/大学20例，高中以下6例，大学以上4例。两组性别、年龄、婚姻、受教育程度差异均无统计学意义(P>0.05)。疗程6周。其中两组均有1例病例脱落。本研究得到湖北省孝感市康复医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.2 认知行为治疗 研究组除药物治疗外，于第1周起，还接受经过专门培训的心理治疗师进行的个别短程认知行为治疗。每次40～50分钟，每周2次，疗程6周。具体步骤：①与患者建立相互信任的治疗关系，全面了解患者的年龄，性别，受教育程度，婚姻，职业，宗教信仰，个人成长、学习、工作、社交等领域的特殊经历、应对模式、人生观，成瘾物质的使用，日常生活的安排。②让患者了解惊恐障碍的基本知识，向患者营销认知行为治疗的技术，传授治疗原理，进行治疗的设定，包括：次数、频率、每次治疗的时间、费用等。帮助患者识别惊恐发作时的植物神经功能变化，找出诱发因素，识别不适应的应对方式、人际强化因素、保护行为，认识发作间期的回避行为。③对惊恐的程度进行0～100的评分，涉及可行的等级任务，策划如何应对困难。让患者能找到更好的应对方式。④指导患者进行角色扮演、放松训练、呼吸训练、去灾难感、检验假设等行为治疗训练，帮助患者形成良好的事件解决模式，使患者遇到类似问题时能以积极的方式去面对和解决。⑤对患者及其家人进行惊恐障碍的健康宣教，解释治疗理由及干预步骤，治疗过程中的注意事项、常见不良反应，充分利用家庭和社会支持系统。

1.2.3 疗效评定 两组分别于治疗前及治疗后2、4、6周采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Rating Scale，HAMA)、临床总体印象量表-病情严重程度量表(Clinical Global Impression-Severity of Illness，CGI-SI)进行评定。疗效评定中以惊恐发作次数减少50%以上定义为治疗有效，以惊恐发作完全消失定义为治疗痊愈。所有评定均由2名精神科主治医师以上人员同时进行，评定者之间一致性kappa值=0.88。

1.2.4 药物安全性评定 采用副反应量表(Treatment Emergent Symptom Scale，TESS)评定不良反应，与疗效评定同步。在入组时及各随访时点进行血常规、尿常规、心电图、血生化等检查。

1.2.5 长期服药的依从性和复发率 分别于治疗后6个月和12个月时采用门诊、电话、信件等形式对患者各随访1次。服药依从性分完全依从(按医嘱服药)、部分依从(不按医嘱剂量和方法服药)和不依从(停药)；复发标准为HAMA评分>18分。

1.3 统计方法 运用SPSS13.0进行统计分析，组间率比较采用χ2检验，治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用两样本t检验。脱落病例未纳入统计。

2 结 果

2.1 两组临床疗效 研究组痊愈10例，治疗有效17例，显效率75.9%；对照组痊愈6例，治疗有效12例，显效率51.7%。两组显效率差异有统计学意义(χ2=4.51，P<0.05)。

2.2 两组治疗前后HAMA评分比较 治疗前两组HAMA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后第2、4、6周研究组HAMA评分均低于对照组(P<0.05)。 见表1。

表1 两组治疗前后HAMA评分比较分)

2.3 两组治疗前后CGI-SI评分比较 两组治疗前CGI-SI评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2、4、6周，两组CGI-SI评分均较治疗前低，研究组较对照组降分更多(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后CGI-SI评分比较分)

2.4 两组安全性比较 研究组出现4例不良反应：食欲不振2例，头痛1例，便秘1例，对照组出现不良反应5例：胃肠道不适3例，恶心1例，头晕1例。症状均较轻，未进行特殊处理。两组TESS评分各期差异均无统计学意义(P均>0.05)。

2.5 两组服药依从性和复发率比较 6个月及12个月时，服药依从(完全+部分)率研究组为89.7%(26例)及72.4%(21例)，对照组为75.9%(22例)及62.1%(18例)，研究组高于对照组(P<0.05)。12月随访复发率研究组为20.7%(6例)，对照组为41.4%(12例)，研究组复发率低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

认知行为治疗是一组通过改变思维或信念和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程治疗方法[6]。其重点在于帮助患者了解其症状背后的认知根源-不合理信念，重新建立正确认知系统和行为应对方式，包括认知治疗和行为治疗两方面内容。而认知理论认为，人们的情感，行为及其反应均与认知有关，所以通过纠正错误的认知可改善情感和行为[7]。

本研究在艾司西酞普兰治疗惊恐障碍的基础上进行心理行为干预，双管齐下帮助患者解决惊恐症状、功能失调性认知和负性思维模式。研究发现，研究组患者HAMA和CGI-SI评分在治疗第2、4、6周时下降，且下降幅度大于对照组，说明艾司西酞普兰合并认知行为治疗惊恐障碍起效快速且明确。在6个月及12个月的随访发现，研究组服药依从性好于对照组，复发率低于对照组。这可能是认知行为治疗与其着重发展个性持久的学习和技巧有关，患者可以应用获得的认知模式应对不同的处境；同时可促进患者对疾病的认识，增强康复的信心和治疗的主动性。本研究表明，认知行为疗法能改善惊恐障碍症状，提高远期服药依从性，减少复发率，提高患者社会功能[8]。

本研究的不足之处在于，样本观察例数较少，随访时间为12个月，时间较短。

[1] 罗佳,李占江,韩海英,等.单一认知行为治疗对强迫障碍患者的疗效[J].中国心理卫生杂志,2011,25(12):910-914.

[2] 刘源,杨静谟,芮贝贝,等.艾司西酞普兰治疗惊恐障碍的疗效和安全性系统评价[J].中国药业,2014,23(8):16-19.

[3] 张晓东,赵秀君.艾司西酞普兰与帕罗西汀治疗惊恐障碍对照研究[J].中国民康医学,2012,24(2):302-303.

[4] 乐守江,蔡琳,周晶.度洛西汀与帕罗西汀治疗惊恐障碍患者对照研究[J].临床精神医学杂志,2013,23(5):339-341.

[5] 刘晓,李侃虔,周文娟,等.艾司西酞普兰与氯丙咪嗪治疗惊恐障碍的临床对照研究[J].四川精神卫生,2014,27(1):57-59.

[6] 汪军,崔晓,周翠侠,等.认知行为疗法临床应用研究发展[J].中国健康理论与实践,2013,19(9):834-838.

[7] 沈渔邨.精神病学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2009:800-803.

[8] 周升宝,赵继舒,孙晓丹,等.艾司西酞普兰合并认知行为治疗在老年抑郁症治疗中的作用[J].临床精神医学杂志,2013,23(5):305-308.