难治性抑郁症的临床特征以及甲状腺激素水平的对照研究

张文蔚 杜启峰 于 妍 张建龙 陈贻华 李水洪

抑郁症具有高患病率、高复发率、高致残率及高自杀率的特点，是最常见的精神疾病之一，该病治疗难度大，其中约15%的患者对多种干预措施均无效[1]，称之为“难性性抑郁症”(Treatment-Resistant Depression，TRD)。国际学术界已经对其进行了一些相关研究并逐渐形成了比较一致的定义，即符合《国际疾病分类(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)抑郁发作的诊断标准，在患者依从性良好的情况下，经过2种或2种以上不同类型的抗抑郁药物足剂量、足疗程(≥6周)治疗后无效或疗效甚微的抑郁症[1]。TRD严重影响患者生命质量，给患者及家属带来了沉重的经济和社会负担[2-3]。这类患者的临床特征是否具有独特性目前还不是很清楚。本研究对48例TRD患者和54例非TRD患者的一般情况、焦虑和抑郁水平以及血清甲状腺激素水平进行比较分析，以探讨TRD的临床特征。

1 对象与方法

1.1 对象 为2012年5月-2014年10月在中山市第三人民医院住院部及门诊治疗的抑郁症患者。入组标准：①年龄18～65岁；②符合ICD-10抑郁发作诊断标准，已经使用过2种或2种以上不同种类抗抑郁药物足量足疗程(药物达到治疗量维持6周以上)治疗无效或效果甚微的抑郁症患者纳入TRD组，不符合TRD标准的抑郁症患者纳入非TRD组；③汉密尔顿抑郁量表17项版(Hamilton Rating Scale for Depression-17 item，HRSD-17)评分≥18分；④患者及家属均知情同意。排除标准：①排除存在严重肝肾疾病或者其他躯体疾病者；②排除双相障碍患者；③排除接受过甲状腺素治疗者；④排除酒精依赖或有吸毒史者；⑤排除孕妇或哺乳期妇女。共收集49例TRD患者(住院31例，门诊18例)及54例非TRD患者(住院42例，门诊12例)资料，其中有1例TRD患者在之后的研究时发现其涉及司法问题，为避免其中有诈病或其它因素的干扰，将其剔除，故最终纳入统计的TRD患者共48例，其中男性22例(45.8%)，女性26例(54.2%)，非TRD患者54例，其中男性23例(42.6%)，女性31例(57.4%)，两组性别差异无统计学意义(χ2=0.11，P>0.05)。本次研究获中山市第三人民医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 量表评定 所有患者在本次发病治疗之前由两位精神科医师采用HRSD-17和汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Rating Scale，HAMA)进行评定。测评均在安静无干扰的诊室内进行，评分标准严格按照量表操作要求进行。测评医师包括1名教授、1名博士、3名硕士，所有测评医师均参加过统一的培训，并进行一致性检验(Kappa值>0.95)。

1.2.3 血清甲状腺激素检测使用r-免疫计数器，采用放射免疫法测定血清甲状腺激素水平。早7点抽取空腹静脉血，测定血清TSH、TT3、TT4、FT3、FT4。参考值范围：TSH0.34～5.60mU/L，TT31.30～2.73nmol/L，TT478.4～157.4nmol/L，FT33.67～6.50pmol/L，FT49.5～19.0pmol/L。血清TSH、TT3、TT4、FT3、FT4共5项指标水平，其中任何一项异常即视为异常，5项指标均正常者视为正常。

1.3 统计方法 采用SPSS16.0进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05被认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 两组在年龄、家族史及总病程上差异无统计学意义(P>0.05)，但两组起病年龄、受教育年限、本次发病病程差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组HRSD-17及HAMA总评分及各因子分比较 两组的HRSD-17总评分及焦虑躯体化、睡眠障碍、体重减轻因子分，HAMA总评分及其精神焦虑、躯体焦虑因子分差异均无统计学意义(P>0.05)，HRSD-17中行为阻滞因子分差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组HRSD-17、HAMA总评分及各因子分比较分)

2.3 两组血清甲状腺激素水平的比较

2.3.1 48例TRD患者中出现26例异常(54.2%)，54例非TRD患者中出现27例异常(50.0%)，两组异常率差异无统计学意义(χ2=0.18，P>0.05)。

2.3.2 两组血清TSH、TT3、TT4、FT4和FT3水平比较血清TSH、TT3、TT4、FT4水平两组差异均无统计学意义(P>0.05)，血清FT3水平两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组甲状腺激素各项指标比较分)

3 讨 论

本研究发现，TRD患者相对非TRD患者的受教育年限更短，说明与非TRD患者相比TRD患者文化程度偏低，这与郑军然等[4]研究结果一致，是否由于TRD患者的认知功能受到了更大的影响尚不得而知，还需进一步研究。有研究发现TRD患者的病程更长，提示TRD患者的病程更容易慢性化[5]，卢卫红等[6]研究显示TRD患者的单次病程与其社会功能恢复呈负相关，以上研究结果与本研究结论吻合，另外本研究还发现TRD患者起病年龄更早，这些都说明TRD患者极可能具备不同于其它抑郁症患者的独特的临床特征，Zaninotto等[7]最新研究也发现TRD患者和其它重性精神病患者一样，都有自己突出的精神病理学特征。这些独特的特征是否暗示了TRD患者在遗传、基因或者其它生物学因素方面也有其独特性值得探讨。

本研究结果显示，无论是HAMA总评分还是各因子评分，两组差异均无统计学意义(P>0.05)，提示两组患者的焦虑症状可能类似。两组除行为阻滞因子评分外，HRSD总评分以及焦虑躯体化、睡眠障碍、体重减轻因子评分差异均无统计学意义(P>0.05)，提示TRD患者更容易出现行为阻滞的症状，如少语、动力缺乏、活力下降等。有文献报道行为阻滞、活力下降的抑郁症患者对药物治疗的反应性较差[8-9]，这与本研究的结果类似。一些学者通过功能磁共振研究发现执行功能差的抑郁症患者服用帕罗西汀治疗反应性差，杏仁核、前扣带回皮质以及前额皮质等区域的激活减少，推测TRD患者的相应区域的脑功能减弱[10-11]。

本研究通过TRD患者与非TRD患者的甲状腺功能指标进行对比，发现TRD组相对非TRD组的FT3值更低，提示血清FT3水平的高低可能是区分TRD与非TRD的一项参考指标，也印证了临床上治疗TRD患者加用甲状腺激素可能提高疗效，FT3与临床特征之间是否具有相关性也值得进一步探讨。黄佳等[12]研究显示，TRD患者的甲状腺功能状况对疗效有一定影响，疗效越差的患者发生甲状腺功能异常的可能性越大。另有研究发现[13]，TRD患者中大部分存在亚临床型甲状腺功能的减退。Bauer等[14]最新研究发现甲状腺功能异常很可能成为心境障碍的诊断和治疗的一项重要指标，尤其是TRD患者，并指出其中女性患者该项指标更加敏感。

综上所述，TRD患者相对于非TRD患者来说，具有单次病程更长，起病更早，文化水平更低，阻滞症状更重，血清FT3水平更低的特点，种种迹象表明，TRD相对于其它类型的抑郁症具有独特的临床特征，这类疾病在发病机制上是否不同于其它抑郁症值得更加深入的探讨。在临床上遇到存在上述状况的抑郁症患者应该特别注意其是否将来有可能成为TRD患者，及时检查甲状腺激素水平，及时处理，这对更早的发现和更好的治疗该类疾病很有意义。

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