“一站式”社区系统家庭治疗模式对精神分裂症康复效果分析

林壮国 陈泳康 洪二郎 邓金勇 龚世灵

精神分裂症是一组病因未明、病程迁延、患病率高、残疾率高的重性精神疾病，因疾病所带来的社会功能衰退、行为退缩、生活质量下降对社会及家庭影响较大[1-4]。大量临床研究表明，康复治疗能巩固精神分裂症的疗效，预防疾病复发，提高对治疗的依从性、改善社会功能，降低致残率，提高患者的生活质量[5-8]。精神分裂症患者出院后大部分生活在社区，由患者或家属自行决定是否继续门诊治疗，导致患者病情反复或病情恶化，致多次住院或出现肇事肇祸行为，从而延缓、阻碍患者康复，因病致残，影响社会和谐。可见，传统门诊治疗模式不能适应患者及社会需要。如何干预与管理精神分裂症，稳定精神症状、预防复发、降低再住院、提高患者的社会功能，降低危险行为的发生具有重大的医学与社会意义。

系统家庭治疗(Systemic Family Therapy，SFT)是运用系统论、控制论、停息伦、对策论来解释家庭结构与规划治疗技术。1994年赵旭东开始进行了系统家庭治疗的临床移植研究，认为系统家庭治疗非常适合中国的临床需要，后来在我国上海、湖南、北京等地陆续开展，并形成中国特色[9-12]。但仍有以下不足：①干预手段是个别或单个家庭接受干预，很少进行互动和交互方式。 ②干预方法实施无固定场所，仅限于在医院的门诊部或个别地方，或采用家访形式。③投入医务人员少，一般由少数医务人员兼职负责，并无专门的社会工作者或专职工作人员参与。致患者和家属对家庭干预依从性差，且患者很容易脱落。

为此本研究采取以“社区工疗站”为固定康复训练基地，以患者和家属为中心，专门工作人员协助，医护人员人协从，加强与患者及家属的合作，采取以集体形式的“一站式”家庭治疗方法对社区精神分裂症病人开展系统家庭治疗。

1 对象与方法

1.1 对象 入组标准：①符合《中国精神障碍分类与诊断标准(第3版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease,third edition,CCMD-3)精神分裂症诊断标准；②年龄18～60岁；③病情处于缓解期，均使用抗精神病药物维持治疗；④家住茂名市市区，且有直系家属与其同住；⑤研究前患者及家属从未参加过社区工疗站的训练。排除标准：排除有严重的心、肝、肾等躯体疾病及脑器质性疾病。符合入组排除标准者共120例，按年龄、性别、文化程度、病程长短、病情严重程度及服药依从性等进行分层，随机分为研究组和对照组各60例。

1.2 研究方法 研究组定期接受系统家庭治疗：由2名精神科医师及2名社区工作人员对患者和家属提供社区康复训练。所有训练在“社区工疗站”进行，训练项目有：①每周1次小组或兴趣班活动，进行社会功能康复指导，包括社交、工作和家庭作业安排等。②每月开展1～2次精神病及康复知识教育，介绍精神分裂症有关信息。③运用小组工作手法，调整患者与家庭成员的家庭、情感问题。④每半年定期举办大型活动，由精神科医师联合社区工作人员和社工，在“社区工疗站”设立咨询日，接待家属、解答疑难、系统讲授精神科知识，遇突发事件时家属可及时与医师联系，对症处理或危机干预。对照组：维持药物治疗及一般支持性心理治疗。可自由参加所在社区的活动，但不参与“社区工疗站”活动。

1.3 评估方法

1.3.1 评定工具 ①阳性和阴性症状量表(Positive and Negative Syndrome Scale,PANSS)，用于评定患者目前的精神状态；②自测健康评定量表(Self-rated Health Measurement Scale，SRHMS)，用于评定患者的整体生理、心理、社会健康状况；③家庭环境量表中文版(Family Environment Scale-Chinese Version，FES-CV)，用于评定患者家庭环境状况。

1.3.2 评定时间 家庭治疗前进行初次量表评定，并于治疗开始后每半年评定一次。由4名精神科医生负责评定，评前进行一致性培训，一致性检验良好，kappa值为0.79～0.91。共观察跟踪2年。

1.4 统计方法 采用SPSS13.0软件进行统计处理，对一般资料进行描述性统计及频数分析，量表总评分组间比较采用t检验，以SRHMS总评分为因变量，以年龄、性别、病程、文化程度、婚姻状况、PANSS总评分、FES-CV各因子得分为自变量进行多元逐步回归分析。

2 结 果

2.1 一般资料 研究组60例，其中男性38例，女性22例；平均年龄(38.43±10.8)岁；平均病程(11.83±4.21)年；受教育程度：小学3例，初中40例，高中15例，大专2例；婚姻：未婚22例，已婚36例，离异2例；服药剂量，折合成氯丙嗪(250.75±100.45)mg。对照组60例，其中男性37例，女性23例；平均年龄(38.86±11.1)岁；平均病程(12.03±4.52)年；受教育程度：小学2例，初中41例，高中14例，大专3例；婚姻：未婚23例，已婚36例，离异1例；服药剂量(247.15±98.50) mg。两组患者性别、年龄、病程、文化程度、婚姻及服药剂量、入组前PANSS总评分、FES-CV各因子评分差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组PANSS、SRHMS、FES-CV评分比较 研究组在病情、家庭环境上与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、2、3。

表1 两组患者治疗前后PANSS评分比较分)

注：与同组治疗前比较aP<0.05；与同期对照组比较bP<0.05。

表2 两组患者治疗前后SRHMS评分比较分)

注：与同组治疗前比较aP<0.05；与同期对照组比较bP<0.05。

表3 两组治疗前后FES-CV评分比较分)

注：与同组治疗前比较aP<0.05；与同期对照组比较bP<0.05。

2.3 回归分析 以SRHMS总评分为因变量，以年龄、性别、病程、文化程度、婚姻状况、PANSS总评分、FES-CV各因子得分为自变量作多元逐步回归分析，结果在α=0.05水平上，进入回归方程的有6个因素，按作用大小依次为病程、PANSS总评分、亲密度、情感表达、独立性及服药剂量。见表4。

表4 回归分析

3 讨 论

本研究结果表明：经社区系统家庭治疗2年后，研究组在自测健康总分、生理健康子量表分、心理健康子量表分、社会健康子量表分及多个维度上与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示研究组的自测健康水平优于对照组。

对SRHMS的影响因素进行逐步回归分析显示，病程，PANSS评分、亲密度、情感表达、独立性、药物剂量是患者自测健康是否满意的主要影响因素。病程长，病情稳定，家庭环境特征好、情感表达顺畅，亲密度高、支持系统好，患者独立性强，服药剂量越低者，其对生活满意度就越高，自测健康水平越高，这与有关报道基本一致[13-14]。

有研究报道，长期生活在社区的精神分裂症患者，无论是物质生活条件还是生理、心理 、社会功能状态，都比正常人面临更多问题，生活质量差于正常人[15-16]。精神分裂症患者希望家庭、社会、亲朋好友能给予较多的关照和支持，渴望重返家庭社会，这也是精神康复最重要的任务。采取“一站式”的社区家庭治疗方法，以患者和家属为中心，以“工疗站”为训练基地，医护人员人指导，在本项目开展过程中，本项目组还对社区医护人员进行精神卫生知识培训，设置了专职个案管理员,提高了他们对精神康复的理解与认识，能更好发挥治疗团队的作用，帮助患者及家庭成员认识存在的问题及如何正确解决问题，可以稳定社区精神分裂症患者病情、降低患者疾病复发率，提高患者的自测健康水平社会功能，更好地实现让患者回归社会。

系统家庭治疗，提高服药依从性，降低复发率，加强社会支持等康复治疗措施均可提高患者的健康水平。但影响人们健康的因素繁多，精神病患者作为一特定群体，其影响因素更是复杂多变。且SRHMS量表目前尚未制订其常模标准，如何更深入了解影响患者健康状况规律性内涵有待进一步研究。另，本研究为期2年，存在样本数量偏少，详尽全面的效果评价不足，后续可有大样本长期研究补充。

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