肇事肇祸精神分裂症患者院内重返社会程式训练及其疗效的一年随访

王桂丽 潘 烨 蔡成华 林祥吉 李新英 杨 会 纪青松 史天涛

肇事肇祸精神分裂症患者作为危害社会的重点人群，他们的攻击行为不仅给家庭带来沉重负担，而且给社会带来巨大的不稳定，已成为突出的公共卫生问题和社会问题。该人群出院后存在服药依从性较差、家庭社会支持差等情况，病情容易波动，甚至再次发生攻击行为，从而给社会带来更大的危害，如何更有效地控制这类病人出院后疾病反复，防止肇事肇祸行为的再次发生迫在眉睫。国内外一些研究显示[1-4]，技能训练是院内和社区康复的一种有效手段，能够有效预防疾病的复发及恢复社会功能，但尚缺乏技能训练对肇事肇祸精神病人疗效尤其是出院后再次发生攻击行为影响的随访研究，基于此，本研究在这方面进行探讨。

1 对象和方法

1.1 对象 系2009年7月-2012年7月在北京市安康医院住院治疗且病情稳定处于康复期的肇事肇祸精神分裂症患者。入组标准：①符合《国际疾病分类(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)精神分裂症诊断标准；②阳性和阴性症状量表(Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS)评分≤60分；③年龄18～60岁；④初中以上受教育程度。排除标准：①伴有严重躯体疾病或物质滥用者；②因合并智能障碍等原因无法完成程式训练者。符合入组排除标准共90例，采用随机数字表法分为研究组和对照组各45例，其中研究组男性33例，女性12例；平均年龄(38.0±21.0)岁；已婚19例，未婚19例，离异或丧偶7例；高中以下受教育程度34 例，高中及其以上11 例；平均住院次数(3.3±2.5)次；有精神病阳性家族史9 例；肇事肇祸：杀人致死3例，伤人等刑事案件者20例，治安案件22例；病程3～15年；入组时服用利培酮28例，平均剂量为(3.1±2.2) mg/d，阿立哌唑10例，平均剂量(17.1±5.3)mg/d，其他7例。对照组：男性35例，女性10例；平均年龄(39.0±20.0)岁；已婚21例，未婚18例，离异或丧偶6例；高中以下受教育程度32例，高中及其以上13例；平均住院次数(3.2±2.1)次；有精神病阳性家族史8例；肇事肇祸：杀人致死5例，伤人等刑事案件者22例，治安18例；病程2～17 年；入组时服用利培酮25例，平均剂量为(3.3±2.1) mg/d，阿立哌唑14例，平均剂量(18.2±5.6)mg/d，其他6例。两组性别、年龄、病程、文化程度、阳性家族史、婚姻及住院次数、肇事肇祸情况、服药差异均无统计学意义(P均>0.05) 。

1.2 方法

1.2.1 干预措施和形式 研究组患者随机分为7组，每组由6～8例患者组成。研究组除传统的药物与康复治疗外，接受3个月的重返社会程式训练，在其出院后继续进行为期12个月的随访与相应的干预措施；技能训练程式选自翁永振主编《精神分裂症的康复操作手册》内容。重返社会程式主要包括：①初步了解回归社会技能训练的内容及意义；②初步了解精神残疾的定义及表现；③了解在训练前所需进行的必要准备；④药物自我管理技能；⑤症状自我监控技能；⑥学会与周围人的正常交往；⑦学会应付来自生活中的压力；⑧制定回归社会的具体计划；⑨学会制定日常活动计划表；⑩学会和医生保持联系等。训练由1名精神科医师和1名助手共同完成。采用社会独立技能训练规定的训练步骤，包括训练前介绍、观看录像并提问、角色扮演、家庭作业和正性反馈等。每次训练1.5～2h，每周3次，共12周。患者出院后，小组工作制成员每个月与患者及其监护人面谈或电话随访1次，指导其治疗和康复并鼓励患者融人杜会。对照组在普通病房只接受传统的药物与康复治疗，出院后也只进行随访。

1.2.2 观测指标 由经过统一培训的2名精神科主治医师进行各量表的评定，评定的一致性检验的Kappa值为0.8～0.9(P<0.01)。于院内干预前、干预后2周、4周、8周、12周末和出院后随访第1、3、6、9和12个月时进行PANSS、社会功能缺陷筛选量表(Social Disability Screening Schedule，SDSS)、外显攻击行为量表(Modified Overt Aggression Scales，MOAS)评定，并随时记录患者复发、再住院和再次发生攻击行为等情况。复发标准：PANSS中的联想散漫(P2)、幻觉行为(P3)、猜疑(P6)、装相和作态(G5)和不寻常思维内容(G9)评分，1项≥5分和/或2项≥4分，或因精神症状加重必须住院治疗者，或因精神症状出现暴力行为者。再次发生攻击行为标准：外显量表评分≥4分。

1.3 统计方法 采用SPSS17.0进行数据分析。脱落者未纳入统计，复发病例以末次观测推进法处理数据，即以入组时与末次观测的差值来反映各观测指标入组前后的变化。对两组年龄、病程、住院次数等计量资料的比较采用t检验，对文化程度、阳性家族史、婚姻等计数资料比较采用χ2检验。对两组观察指标(PANSS、MOAS、SDSS)某一时点的减分值比较采用独立样本t检验，对同组观察指标某一时点与基线的比较采用配对t检验，两组间复发率、再住院率及攻击行为发生率比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组治疗前后PANSS评分减分值比较 3例脱落者未纳入统计。研究组和对照组分别有43例、44例完成研究。与入组时比较，住院期间两组PANSS评分从住院的第2周开始至第12周末均降低(P<0.01)；与对照组比较，除第2周外，研究组其它各个观察时点减分幅度均大于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 研究组与对照组治疗前后PANSS评分减分值比较分)

2.2 出院时点与随访最后观测时点两组间各观测指标评分差值比较 研究组PANSS、SDSS、MOAS随访期末评分降低，而对照组随访期末评分都增加，两组的PANSS、SDSS评分减分值在随访一年各时点差异均有统计学意义(P<0.05或0.01)，MAOS减分值在出院后随访第1月末差异无统计学意义(P>0.05)，其它各时点差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2、3、4。

表2 两组出院时点与随访最后观测时点PANSS评分减分值比较分)

表3 两组出院时点与随访最后观测时点SDSS评分减分值比较分)

表4 两组出院时点与随访最后观测时点MOAS评分减分值比较分)

2.3 两组间复发率、再住院率及攻击行为发生率比较 在1年随访中，研究组有5例复发(11.6%)，对照组有11例(25%)复发，差异有统计学意义(χ2=4.256，P<0.05)。研究组1例再住院(2.3%)，对照组再住院5例(11.4%)，差异有统计学意义(χ2=3.992，P<0.05)。研究组发生攻击行为的2例(4.7%)，对照组为7例(15.9%)，差异有统计学意义(χ2=6.721，P<0.01)。

3 讨 论

程式化心理社会干预主要能改善社交能力、家庭职能、学习(或工作)职能、实用性角色功能或其他社会活动能力和各种独立生活技能。所谓程式化(或定式化)，即必须具有一定结构与内容的定式操作程序[5]。本研究显示，程式化训练组在出院前接受12周的技能训练程式期间，除第2周末外PANSS减分幅度均大于对照组(P<0.05)，表明住院期间接受程式化训练能够在一定程度上减轻精神症状。研究组PANSS、SDSS在随访一年末评分降低，而对照组两项指标在随访末都增加，且两组的PANSS、SDSS评分减分值在随访一年各时点差异均有统计学意义(P<0.05)，表明经过重返社会程式化技能训练和院外指导，患者院外的病情和社会功能较对照组得到改善，而且具有持续性，这与国内学者的研究结果类似[6-7]。

研究组的复发率和再住院率均低于对照组(P<0.05)，与国内研究报道相近[8-9]，表明程式化训练和院外指导能有效减少患者的病情复发和再住院。两组MAOS减分值在出院后除第1月末外其它各时点差异均有统计学意义(P<0.05)，研究组随访12月末攻击行为发生率也低于对照组，表明程式化技能训练和院外指导能够有效降低攻击行为的发生。出院后随访第1月末两组MAOS减分值差异无统计学意义(P>0.05)，分析可能与随访时间偏短治疗效果尚未显现有关。随访12月末研究组攻击行为发生率为4.7%，与国外报道的坚持服药的社区精神分裂症患者攻击行为发生率(5.07%)接近[10]。

综上所述，本研究初步探讨了重返社会程式训练对肇事肇祸精神分裂症患者的效果，初步表明它对肇事肇祸精神分裂症患者的治疗与康复是一种行之有效的手段，能有效缓解病情，提升患者的社会适应能力，降低复发率及攻击行为的发生。但仍存在不足之处，比如非盲法、研究样本还不够大、随访时间偏短以及未对干预后研究组的服药依从性、就业率有无提高进行研究等，以致研究结果还存在一定局限性。本研究小组将在目前研究的基础上，克服以上不足，对重返社会程式训练在这类患者中的应用进行更深入的探索。

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