外踝上皮瓣逆行修复足背软组织缺损(附42例报告)

李曙光，张泉泉

外踝上皮瓣逆行修复足背软组织缺损(附42例报告)

李曙光，张泉泉

目的 探讨应用外踝上皮瓣修复足背软组织缺损的方法和效果。方法 2010年1月－2012年12月期间应用外踝上皮瓣修复足背软组织缺损42例，皮瓣切取面积6 cm×4 cm～13 cm×7 cm。结果 42例全部成活，术后随访6～12月外观及功能良好。结论 外踝上腓动脉穿支血管解剖位置恒定，操作方便;皮瓣质地薄弹性好，是修复足背软组织缺损的较好方法。

足;软组织缺损;外科皮瓣;治疗结果

足背皮肤较薄，皮下软组织疏松，它们之间联系不紧密，故在外伤时容易撕脱，临床上足背的软组织缺损十分多见，多由于重物压砸、车祸碾压、摩擦、热压伤等原因造成，部分患者伴有肌腱和骨骼的损伤，如不及时修复，易出现感染坏死。修复创面有多种方法，如植皮、皮管、袋状皮瓣等，但是创面覆盖有耐磨性、感觉较差、已形成瘢痕等缺点［1］。千里之行始于足下，双足既给我们提供行走的终极动力，又给我们提供良好好的位置觉，因此，我们在足背缺损的治疗上应当争取一期、恰当的修复。目前穿支皮瓣优点较多，修复足背创面十分流行，我科2010－2012年，使用外踝上皮瓣修复足背软组织缺损42例，取得较满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本资料足背皮肤缺损患者42例，其中25～45岁患者27例，7～15岁10例，55岁以上5例。受伤原因:压砸伤11例，车祸伤23例，热压伤3例，机器绞压5例。所切取皮瓣最大面积为13 cm×7 cm、最小面积为6 cm×4 cm。患者根据创面情况一期或二期行外踝上皮瓣修复。1.2 手术方法 (1)受区处理:术前用多普勒测定外踝上腓动脉穿支位置并标记，连续硬膜外麻醉成功后，首先常规消毒彻底清创后，再次消毒铺巾，合并肌腱缺损者行掌长肌腱移植，有骨缺损者根据需要行取髂骨植骨术，辅以克氏针内固定。(2)皮瓣设计与切取:根据创面大小设计皮瓣，皮瓣实际大小比创面大小放大10%左右。小腿驱血后，气囊止血带止血，从皮瓣前方切开皮肤、皮下、深筋膜，边切开边将深筋膜与皮肤缝合固定，防止深筋膜层与皮下分离，在深筋膜下肌膜浅面向外锐性分离，从趾长伸肌腱和腓骨短肌腱的肌间隔内寻找出穿入深筋膜的腓动脉穿支血管，发现此血管后要妥善保护，再依次切开皮瓣远端，后上缘，在深筋膜下向前分离，与前方切口汇合，在切皮瓣后下方时要紧贴腓骨骨膜，防止损伤穿支血管，充分游离皮瓣，无张力旋转皮瓣，覆盖足背创面。如果要求皮瓣有更远的覆盖，可切开骨间膜，显露腓动脉主干结扎近端，向远侧显微分离，达到需要的长度［2］。(3)供区处理:供区充分止血后，小创面可直接疏松缝合，不能直接缝合的创面取中厚皮游离植皮，适当加压包扎。

图1 术前皮瓣设计

图2 术中清创

图3 皮瓣切取

图4 手术结束

图5 术后3月

2 结果

术后给予显微外科常规处理，42例外踝上皮瓣全部成活，其中3例术后3 d中远段出现肿胀伴有青紫，给予蒂部间断拆线，肝素盐水皮瓣边缘滴注等处理均缓解顺利成活。随访6～12月，皮瓣无明显萎缩，色素沉着等。踝关节及跖趾关节功能良好。典型病例手术及术后情况，见图1～图5。

3 讨论

3.1 应用解剖 腓动脉在外踝尖上方约5 cm左右处发出外踝上动脉，直径约1.50 mm左右，相当于伸肌支持带下缘，穿出胫腓骨骨间膜后分为升支和降支。升支走行于趾长伸肌和腓骨短肌之间小腿前肌间隔，然后分出2～3支皮动脉，营养小腿外侧皮肤，并与胫前动脉下位穿支、腓浅动脉形成吻合为皮瓣供血，使皮瓣的切取范围可达小腿中上1/3处。降支位置深，位于深筋膜的深面，踝前外侧的疏松组织内，向远侧走行，经外踝前至足外侧面，沿途发支与胫前动脉外侧支、跗骨窦动脉、跗外侧动脉和足外侧动脉发支吻合，形成广泛的吻合网。外踝上动脉有自身的伴行静脉，一般两条，直接回流到深静脉［3］。

3.2 手术中注意事项 皮瓣的点:位于外踝尖上方5 cm左右，外踝上血管穿入深筋膜处。线:小腿外侧腓骨前，相当于腓浅神经走行线。面:深筋膜深面。皮瓣切取时根据术前多普勒定位，在显露穿支皮瓣时注意保护，在皮瓣后下方操作时要紧贴腓骨骨膜，甚至行骨膜下切取。皮瓣蒂部要保留2～3 cm宽度，腓浅神经要尽量保留在原位，因为它支配腓骨长短肌和第三腓骨肌，是保持足踝外翻的主要力量。但与腓浅神经伴行的腓浅动脉，行径全程与腓浅神经伴行，并与胫前动脉发支吻合，形成血管链，将腓浅神经仔细分离，保留腓浅动脉携带于皮瓣内，增加皮瓣血供。当然也有术者根据具体病情携带腓浅神经于皮瓣内，与受区行神经吻合，重建皮瓣感觉。3.3 皮瓣的优点和缺点 外踝上皮瓣的优点是:(1)穿支血供位置比较恒定，皮瓣切取手术操作简单，可做成顺行皮瓣也可做成逆行皮瓣，还可做成游离皮瓣。(2)非负重区、色泽与足背较接近，不需要二次整形。(3)使用的穿支动脉，不损伤主要血管，对足踝血供损伤相对较小。(4)皮瓣质地薄、弹性好、滑动度好，不会形成瘢痕挛缩，从而引起仰趾足、跟行足等畸形。(5)皮瓣与足背创面较近，加上皮瓣切取的面积最大可达13 cm×8 cm左右，可满足足背缺损的封创需要。外踝上皮瓣的缺点是:小腿外侧遗留手术瘢痕和植皮区影响外观。

［1］ 蔡锦方，丁自海.足显微外科学［M］.济南:山东科技出版社，2007:274-275.

［2］ 侯春林，顾玉东.皮瓣外科学［M］.上海:上海科学技术出版社，2006:655.

［3］ 路来金，彭维海，张 舵，等.逆行外踝上皮瓣修复前足缺损的解剖学基础［J］.中华显微外科杂志，2004，27(3):200.

R622.1

A

1008-7044(2014)06-0588-02

2014-04-28)

浙江省余姚市惠爱医院骨科，314700

李曙光(1973－)，男，安徽淮南市人，主治医师，大学。