微创手术方法治疗大隐静脉曲张疗效观察及体会

2014-06-23孙洪运姚启全

淮海医药 2014年6期

孙洪运，姚启全

孙洪运1，姚启全2

目的探讨微创手术方法治疗大隐静脉曲张的临床疗效。方法随机抽取2010年1月－2013年12月我院收治的大隐静脉曲张患者60例，作为观察组;另抽取2010年1月以前的大隐静脉曲张患者60例作为对照组。观察组均采用微创手术方法治疗，对照组采用传统大隐静脉曲张手术方法治疗，比较2组患者的临床效果。结果观察组患者在手术时间、手术出血量、平均住院时间以及术后复发等观察指标优于对照组，2组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论微创手术方法治疗大隐静脉曲张疗效满意，具有创伤小、恢复快、无复发等优点，并且不需要特殊器械。

大隐静脉曲张;微创手术;传统手术;对比分析

大隐静脉曲张(great saphenous vein varicosity，GSVV)是血管外科最常见的疾病之一。在我国的发病率成年女性约25% ～30%，成年男性约15% ～20%［1-2］。农村发病率较高。其发病机理有内因和外因，内因是静脉壁薄弱和瓣膜缺陷，与遗传因素有关。外因是重体力劳动，长时间站立工作，妊娠，慢性咳嗽便秘等［3］。内因起主要作用，外因通过内因而起作用。由于外因的长期作用，使静脉内压持久升高，而引发有功能缺陷的大隐静脉瓣膜的功能逐步丧失，从而诱发大隐静脉淤血，发生静脉迂曲扩张。该病的病情严重程度差异性很大，严重者可出现小腿湿疹，溃疡，并且经久不愈。手术治疗是目前临床上最可靠、最有效的治疗方法。标准方法仍然是大隐静脉高位结扎加主干和曲张静脉抽剥术［3］。传统的手术方式，效果值得肯定，但手术的创伤性相对较大，术中出血较多。现在很多医生都做了改进。我院自2010年1月开始采用微创手术方法治疗大隐静曲张，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料随机抽取自2010年1月－2013年12月我院收治的大隐静脉曲张患者60例，作为观察组，其中男31例，女29例，年龄32～61岁，平均年龄41岁。病程最长者20年，最短者2年，平均病程14年。单侧者41例，双侧者18例。伴小隐静脉曲张的8例。对照组随机选取2010年以前3年内的采用传统手术方法的患者60例，其中男32例，女28例，年龄40～62岁，平均年龄43岁。病程最长者25年，最短者5年，平均病程19年。单侧肢体者41例，双侧肢体者19例。伴小隐静脉曲张的11例。2组病例均随访半年～1年。

1.2 临床表现为下肢浅静脉扩张、隆起和迂曲，站立时最为突出。病情较重的患者曲张静脉呈团块状。部分伴有小腿色素沉着，湿疹，溃疡等。所有患者大隐静脉瓣膜功能实验(Trendelenburg试验)均显示瓣膜功能不全。深静脉通畅试验(Perthes试验)，均示深静脉通畅。穿通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)，有少数患者显示功能不全。辅助检查:所有病例均行下肢深静脉造影检查，均显示深静脉通畅良好。

1.3 手术方法 (1)术前让患者站立，使曲张静脉充分显露，以龙胆紫棉签标记出大隐静脉主干及其分支在皮肤上的位置，伴有小隐静脉曲张者标记出起始位置及曲张静脉走形，有穿通静脉瓣膜功能不全的做好标记。(2)采用硬膜外麻醉。(3)在大腿根部卵圆窝处，做斜行切口，长约2～3 cm，切开皮肤，皮下脂肪，浅筋膜，显露卵圆窝，解剖出一段大隐静脉。(4)将大隐静脉近端的五条分支进行分离，并依次切断结扎。术中也不用刻意解剖这些浅表静脉，若有的静脉不明显，可以不予解剖，不予切断结扎。尤其是上三条静脉(旋髂静脉腹壁浅静脉阴部外静脉)，完全可以不予处理［4-5］。(5)抽剥大隐静脉主干:于大隐静脉主干远心端插入剥离器，尽可能插至远端甚至踝部，抽剥整个下肢的大隐静脉主干。如遇插入困难则多为交通支或分支的地方，可以转动剥离器或者推拉剥离器继续插入，如仍插入困难，则在此处切开，分段抽剥大隐静脉主干。先抽剥大腿部的大隐静脉主干，再行踝部小切口，向近端插入剥离器，抽剥小腿部的大隐静脉主干。均压迫止血10 min左右。(6)处理曲张的侧支和交通支:用小切口切开小腿迂曲静脉团处的皮肤，解剖出曲张的静脉，用血管钳向两端卷曲抽剥曲张的静脉，抽剥约3～5 cm后结扎静脉。在标记有穿通静脉瓣膜功能不全的部位，卷曲抽剥到穿通静脉后，予以结扎。在曲张不太明显处做血管的贯穿缝扎［6］。(7)处理小隐静脉曲张:在腘窝处解剖出小隐静脉的根部予以结扎。小隐静脉远端的曲张处理同大隐静脉侧支的处理。(8)缝合各个切口，贴切口贴，整个下肢的内侧垫棉垫，再用弹力绷带加压包扎整个下肢。包扎的松紧适宜(能压迫住下肢浅静脉，又不影响下肢深静脉为适宜，约20 cm H2O)。(9)术后处理:患者平卧，患肢抬高10～15度，并主动做足部跖屈，背伸活动，促进小腿静脉回流，减少深静脉血栓形成。术后第2天即可适当下床活动(避免劳累)，术后10～14 d拆线。

注意事项:(1)病例选择:合并有深静脉回流不畅者为手术禁忌。下肢溃疡急性炎症期和曲张静脉周围有炎症时应先行局部及全身抗炎治疗。(2)术前准确了解并标记静脉曲张的部位，范围及瓣膜功能。(3)大隐静脉根部要做到准确的高位结扎，并注意解剖变异及畸形。小隐静脉曲张的也要结扎到根部。(4)抽剥大隐静脉主干时可以压迫剥离器的头端，以便于完整的抽剥。(5)经皮缝扎曲张血管时使血管与筋膜分开，应避免缝到筋膜，以避免术后皮肤凹陷，影响美观，又可避免损伤其他组织。经皮缝扎时应避开溃疡部位和有炎症部位。

1.4 观察指标观察并比较2组患者的切口大小，切口多少，手术出血量、手术时间、住院天数以及术后复发的情况。

2 结果

观察组患者在手术时间、手术出血量、平均住院时间以及术后复发等观察指标明显优于对照组，2组比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组患者观察指标比较(±s)

组别例数手术时间(min)手术出血量(d)平均住院时间(ml)术后复发(例) 60 60±5 60±15 5±1.5 0对照组观察组60 80±5 100±30 8±2.5 3

3 体会

大隐静脉曲张的病因主要是大隐静脉瓣膜功能不全，加以长期站立等使静脉压力升高，从而引起的静脉血液返流所致。此病基本没有药物治疗，手术治疗是有效的和可靠的治疗方法。手术治疗的原理是阻断静脉血液返流，切除已经曲张的静脉。大隐静脉高位结扎加主干和曲张静脉抽剥术是治疗大隐静脉曲张的最经典的手术方法，它疗效肯定，但手术创伤大，出血多，往往需作多切口分段抽剥，手术时间长，术后小腿疤痕明显，由于没有注意穿通静脉瓣膜功能不全和小隐静脉曲张的影响，有一定比例的局部复发的病例。

微创术式相比之下克服上述的缺点，它抽剥了大隐静脉的主干，抽剥了曲张明显的静脉，结扎了功能不全的穿通静脉，高位结扎了小隐静脉，贯穿缝扎了曲张静脉。因此微创术式具有创伤小，出血少，复发少，并发症少，住院时间短等优点。对提高下肢静脉曲张治疗效果，改善患者工作和生活质量具有积极的意义。

大隐静脉汇入股静脉前有五条静脉属支，即股内侧静脉、股外侧静脉、旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉。旋髂浅静脉和腹壁浅静脉的血流方向是自上而下，而阴部外静脉方向接近水平，这三条静脉汇入大隐静脉的开口均在大隐静脉瓣膜的上方，不存在因瓣膜功能不全而到流的情况，因此可以不予结扎［4-5］。微创手术保留这三条静脉，则不需要像传统手术那样大切口，从而减少了手术创伤，缩短了手术时间，同时也能降低损伤股静脉的可能性。并且术后出现切口淋巴漏和切口感染的风险也减少。

近年来随着科学技术的飞速发展，出现了很多的新的治疗仪器，因此大隐静脉曲张手术也出现了许多新的方法。如电凝术，射频消融术，旋切器旋切刨吸术，激光治疗术，大隐静脉瓣成形术等［4，7-8］。但新的手术方法需要昂贵的设备，技术要求也高，手术费用高，不适宜基层医院开展。我院自2010年施行大隐静脉的微创手术，效果满意。该术式有如下特点:以传统大隐静脉术式为基础，符合大隐静脉曲张手术治疗的原理，不需要特殊器械，操作相对简单，不增加患者经济负担。同时该手术效果肯定，手术切口小，切口少，术后恢复快，无明显疤痕残留，可以减轻患者对手术的恐惧情绪，提高患者的生活质量，具有较为积极的意义，适合基层医院开展。

［1］高强.84例小切口联合点式剥脱治疗大隐静脉曲张分析［J］.中外医疗，2011，9(4):78-80.

［2］王瑞宏.78例大隐静脉曲张手术临床治疗研究［J］.中外医学研究，2012，10(6):133-134.

［3］吴孟超，吴在德，吴肇汉.外科学［M］.第8版.北京:人民卫生出版社，2013:516-517.

［4］郭宏杰，张宪生，尹杰.改良微创剥脱联合电凝术治疗下肢大隐静脉曲张［J］.中国微创外科杂志，2012，12(2):129-130.

［5］禹志，张运祥.改良单纯性大隐静脉曲张手术68例分析［J］.中国医学创新，2012，9(7):142-143.

［6］范德庆，沈乃营，何盟国，等.改良大隐静脉剥脱术治疗大隐静脉曲张66例临床观察［J］.陕西医学杂志，2011，40(3):370-371.

［7］祁光裕，张阁，杨林，等.腔内激光和微波治疗下肢慢性静脉功能不全的临床研究［J］.中国普通外科杂志，2010，19(6): 662-665.

［8］吴田方，代远斌，赵渝.3种微创手术方法治疗大隐静脉曲张的临床对比分析［J］.重庆医科大学学报，2012，37(3):279-282.

R543.6;R654.4

1008-7044(2014)06-0584-02

2014-05-06)

1.安徽省蚌埠市第一人民医院普外科，233000;2.安徽省蚌埠市怀远县中医院外二科，233400