等容血液稀释性自体血回输在肝癌手术中的应用

孙 浩，赵建生，佟波涛，王 品

等容血液稀释性自体血回输在肝癌手术中的应用

孙 浩，赵建生，佟波涛，王 品

目的 研究等容血液稀释自体输血(ANH)对肝癌手术患者围术期机体内环境和凝血功能的影响，探讨ANH的节血效果和安全性。方法 选择肝癌手术患者40例，随机分为2组。等容血液稀释性自体输血组(I组):于麻醉后手术切皮前经桡动脉放血400～600 ml，同时经静脉输入相当容量的万汶血浆替代品，手术后半阶段将自体血回输。未做血液稀释组(II组):分别于麻醉诱导前(T1)、ANH后30 min及术始(T2)、输血后(T3)、术毕(T4)和术后24 h(T5)测定pH值、HCO3－、K+、Na+、PT、APTT、PLT和血浆蛋白。结果 II组有8例输异体血而I组只有2例，2组在输异体血后pH值和HCO3－下降较未输异体血者明显(P＜0.05)。PT、APTT在各测定点2组变化一致，2组间均无显著性差异(P＞0.05)，I组PLT在T3后回升明显而II组继续下降。I和II 2组血浆蛋白在T2都下降明显(P＜0.05)，但I组在T3后回升。结论 等容血液稀释自体输血(ANH)对肝癌手术患者的围术期机体内环境和凝血功能影响较小，节血效果明显，安全有效，更具优越性。

肝肿瘤;外科手术;等容稀释;自体输血;异体输血

输血在围术期是一项重要的医疗措施，目前还是主要依赖异体输血，但异体输血可引起(肝炎、艾滋病等)疾病的传播和相关不良反应［1］，因此血液保护越来越受重视［2］。为了减少和消除术中异体输血带来的各类问题，急性等容血液稀释(ANH)的临床应用备受关注。本研究通过观察肝癌手术患者围术期ANH对患者的机体内环境和凝血功能的影响，以探讨ANH的节血效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 资料 选择本院2011年3月－10月入院的ASAI～II级、无明显心肺功能、肝肾功能及凝血功能障碍的原发性肝癌患者40例。将患者随机分为2组，每组20例。I组:男11例，女9例，年龄(45.0±9.4)岁，体重(71±8.7)kg;II组:男12例，女8例，年龄(43.5±7.8)岁，体重(70.5±7.3)kg);2组患者一般情况比较差异无显著性(P＞0.05)。

1.2 方法 常规全麻诱导插管，术中以静吸复合镇静、镇痛及肌松药物维持。I组在麻醉诱导插管平稳麻醉以后，开始行等容量血液稀释，经桡动脉放血，放血速度20～30 ml/min，计算公式［3］:

放血量=EBV×2×(HCT实际－HCT预计)/(HCT实际+HCT预计)

EBV为预计体内血容量，HCT实际为稀释前红细胞压积，HCT理论为稀释后预计红细胞压积。将采集的血液储存于室温下的ACD储血袋中，同时经外周输入等量胶体液，本研究的HCT理论值设定为30%。

1.3 监测项目 持续监测记录平均动脉压(MAP)、心率(HR)、中心静脉压(CVP)、血氧饱和度(SpO2)，于麻醉诱导前(T1)、ANH后30 min及术始(T2)、输血后(T4)、术毕(T4)、术后24 h(T5)监测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)，动脉血气及血浆蛋白。

1.4 统计学方法 应用SPSS10.0统计软件分析。计量资料以±s表示，各指标比较采用t检验。组间均数比较采用方差分析。

2 结果

2.1 围手术期血清电解质和血色素水平的变化 I组Hb、Hct、K+、Na+在T2明显下降在T3后开始回升，II组持续下降。2组pH值和HCO3－变化一致，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组围术期Hb、Hct、K+、Na+、pH、HCO3变化(n=20，±s)

表1 2组围术期Hb、Hct、K+、Na+、pH、HCO3变化(n=20，±s)

组别 K+Na+.3 II组 4.3±0.5 4.1±0.6 4.2±0.6 4.1±0.7 4.0±0.4 142.8±5.4 142.4±4.7 142.1±3.9 141.2±5.2 140.7±3.8组别 HCO3－T1 T2 T3 T4 T5 I组 4.1±0.6 3.7±0.5 3.8±0.4 3.8±0.4 3.9±0.3 143.5±4.3 139.8±3.9 139.6±4.6 140.4±4.1 141.7±4 T1 T2 T3 T4 T5 pH .36±0.07 7.37±0.06 7.38±0.12 II组 25.86±2.2824.79±2.71 23.18±2.03 21.45±2.1620.79±2.56 7.43±0.11 7.38±0.06 7.37±0.09 7.37±0.13 7.40±0.07组别 Hb T1 T2 T3 T4 T5 I组 26.35±2.1825.64±1.87 23.48±2.26*22.43±2.0721.91±1.96 7.42±0.14 7.39±0.08 7 T1 T2 T3 T4 T5 Hct 1.9±3.3 T1 T2 T3 T4 T5 .7±3.6 II组 134.5±9.6 130.8±9.1 98.6±8.5 95.7±12.7 105.1±12.8 39.4±3.6 38.7±3.9 32.2±3.6 30.4±3.8 3 T1 T2 T3 T4 T5 I组 138.4±10.8 89.7±9.3 85.5±12.4 98.4±8.9 118.6±7.5 40.7±3.7 28.9±3.2 27.4±3.7 31.7±3.5 35

2.2 围手术期凝血功能的变化 PT、APTT在各测定点2组变化一致，2组间均无显著性差异(P＞0.05)，I组PLT在T3后回升明显而II组继续下降。见表2。

表2 2组围术期凝血功能变化(n=20，±s)

表2 2组围术期凝血功能变化(n=20，±s)

注:与T1比较，△P＜0.05。

组别 PT APTT PLT 165±58 172±56 II组 12.8±3.5 13.9±3.6 15.6±3.8 16.9±4.7 149±4.8 36±4 36.5±3 43±6 46±5 39±3 182±61 178±50 164±62△153±54△T1 T2 T3 T4 T5 I组 13.2±3.1 13.7±3.4 15.7±4.1 16.1±4.3 14.7±4.1 35±5 36±4 44±5 43±6 38±4 187±51 183±47 174±43 T1 T2 T3 T4 T5T1 T2 T3 T4 T5 168±47

2.3 2组出血和异体输血情况的观察 I组术前平均采血量610±107ml，术中平均出血量580±89ml;II组平均出血量614 ±78ml，2组出血量比较无统计学意义(P＞0.05)。I组有2例输异体血，II组有8例输异体血(平均2.5单位)，2组比较差异有非常显著性(P＜0.01)。

2.4 2组血浆蛋白的变化 2组的总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)在T1后显著下降(P＜0.01)，而I组在T3后回升。见表3。

表3 2组围术期血浆蛋白变化(n=20，±s)

表3 2组围术期血浆蛋白变化(n=20，±s)

注:与T1比较，*P＜0.05;与II组比较，△△P＜0.01。

组别 TP ALB 38.1±3.1 II组 69.2±6.1 67.4±5.4 58.3±5.7*56.8±4.2*61.1±5.4 41.0±3.5 40.4±2.9 35.5±3.6*33.7±3.1*T1 T2 T3 T4 T5 I组 67.5±5.8 54.6±3.8 63.2±5.1＊△△61.5±3.7＊△△64.7±4.2 40.8±2.3 35.1±3.4 38.6±3.1＊△△37.5±2.8＊△△T1 T2 T3 T4 T5 36.9±3.5

3 讨论

输血在围术期是一项重要的医疗措施，近年来由于血源紧张和输血的不良反应，等容血液稀释自体输血(ANH)作为一种节血效果好，可有效减少手术患者血液有效成分丢失的重要措施越来越受到重视。本研究选用肝癌手术患者因其血供丰富解剖结构复杂更易出血而作为研究对象，观察ANH对其机体内环境和凝血功能的影响。

本研究显示，(1)等容血液稀释自体输血(ANH)组与未血液稀释组输异体血比较有显著差异性(P＜0.01)，表明ANH可显著减少肝癌手术患者异体输血需要量，节血效果明显。(2)PT、APTT在各测定点2组变化一致，2组间均无显著差异(P＞0.05)，I组PLT在T3后回升明显而II组继续下降。一般而言，血液稀释后PLT和凝血因子浓度都会下降，但PLT ＞60×109/L体内凝血因子维持在正常范围的30%，就能维持正常的凝血功能［4］。所以中度的血液稀释不会对凝血功能产生影响，并且由于ANH的血液离体时间短，血液中的有效成分、PLT和凝血因子被很好的保护［5］，因此在回输后可明显改善凝血功能，减少术中出血。而库血中PLT和凝血因子被破坏，且库血中低pH高K+均会对机体产生不良影响，所以ANH较输异体血更具优势。(3)2组血清中pH值、HCO3－、K+、Na+较同组麻醉前(T1)都有所下降，I组在回输后轻度回升。2组对电解质改变影响相似，无显著差异性(P＞0.05)。表明ANH不会引起酸碱失衡和电解质紊乱。(4)I组中血红蛋白水平(Hb和Hct)和血浆蛋白水平(TP和ALB)在T2后显著下降，在T3、T4、T5后逐渐恢复。II组则持续下降，差异有非常显著性(P＜0.01)，说明ANH在血液保护中有明显效果。

通过本组资料结果可以看出，适度的ANH可明显减少手术患者术中异体血的需要量，保护血液中的有效成分。对机体酸碱平衡电解质和凝血功能均无明显不良影响。同时适度的血液稀释降低血液黏稠度，增加心室舒张末容积，改善血液流动性，增加器官组织的血流量和氧供［6］。因此ANH用于肝癌手术患者，能减少或避免异体输血，安全、经济、有效，对患者术后恢复产生积极的临床效果。

［1］ Spiess BD.Red cell transfusions and guidelines:a work in progress ［J］.Hematol On-col Clin North Am，2007，21(1):185-200.

［2］ 薛张纲.输血与自体输血［A］.庄心良，曾因朗，陈伯銮.现代麻醉学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2003:1736-1739.

［3］ Cross JB.Estimating allowable blood loss corrected for dilution［J］.Anesthesiology，1983，58(3):227.

［4］ 刘俊杰，赵 俊，主编.现代麻醉学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，1997:1337-1339.

［5］ 邓硕曾.血液保护与节约用血［J］.中国输血杂志，2002，15(4): 294-298.

［6］ 郑 艇，综述.张小霓，林财珠，审校.急性等容性血液稀释对脑氧代谢的影响［J］.医学综述，2006，12(21):1321.

Normovolemic hemodilution autologous blood transfusion in cancer operation

SUN Hao，ZHAO Jian-sheng，TONG Botao，et al.(The No.81 Hospital of the PLA，Nanjing，Jiangsu 210002，China)

Objective To study the effect of acute normovolemic hemodilution(ANH)autologous blood transfusion on liver cancer patients＇organismic internal environment and coagulation function during peri-operative care，and explore blood conservation effect and safety of ANH autologous blood transfusion.Methods 40 liver cancer patients were selected and divided into 2 groups randomly.Group I:Operations with ANH autologous blood transfusion.Transradial blood-letting 400～600ml was conducted after anesthesia and before skin incision.The same volume of hydroxyethyl starch was infused through vena，followed by transfusing the autologous blood back to the patients during the second half of the surgical operation;Group II:Operations without ANH.pH value，HCO3－，K+，Na+，PT，APTT，PLT and plasma protein were tested respectively before induction of anesthesia(T1)，30 minutes after ANH and at the beginning of surgery(T2)，after autologous blood transfusion(T3)，at the end of surgery(T4)and 24 hours after the surgery(T5).Results 8 cases in Group II underwent allogenic blood transfuson while only 2 cases in Group I.the pH values and HCO3－of the patients with allogenic transfusion dropped more obviously(P＜0.05)than the ones without allogenic transfusion in the two groups.PT and APTT changes were the same at each observation point for both of the groups with no significant differences(P＞0.05).PLT of Group I rebounded obviously after T3 while the PLT of Group II continued to decline.Plasma protein of the two groups both declined significantly after T2(P＜0.05)，but the samples＇values of Group I were back up after T3 while Group II were not.Conclusion ANH autologous blood transfusion makes little difference to on liver cancer patients＇organismic internal environment and coagulation function during peri-opertaive care.It has more advantages in blood conservation，safety and effectiveness over allogenic transfusion.

Liver neoplasms;Surgical procedures，operative;Normovolemic hemodilution;Autologous blood transfusion; Allogenic transfusion

R735.7

A

1008-7044(2014)06-0541-03

2014-03-17)

解放军第81医院麻醉科，江苏南京210002

孙 浩(1982－)，男，安徽全椒县人，医师，大学。