PPH加肛瘘切除术治疗合并肛瘘的重度痔疮临床疗效观察

刘冬良，孙 刚，庄彬武，马 允，王苏春，顾汝军

PPH加肛瘘切除术治疗合并肛瘘的重度痔疮临床疗效观察

刘冬良，孙 刚，庄彬武，马 允，王苏春，顾汝军

目的 探讨吻合器痔上黏膜环切术加肛瘘切除术治疗重度混合痔合并肛瘘的临床疗效。方法 将60例混合痔合并肛瘘患者随机分成吻合器痔上黏膜环切术加肛瘘切除术组(观察组)和外剥内扎加肛瘘切除术组(对照组)，每组30例。观察和比较2组手术时间、住院时间、术中出血量、术后出血、尿潴留、肛门坠胀及水肿、术后疼痛时间、术后控便能力下降、感染、术后复发等情况。结果 观察组手术时间、术中出血量、术后出血、术后疼痛时间、术后控便能力下降、肛门坠胀及水肿、住院时间优于对照组，差异有统计学意义(P值均小于0.05);2组在尿潴留、感染、肛瘘复发等方面的差异均无统计学意义(P值均大于0.05)。结论 PPH加肛瘘切除术治疗重度痔疮合并单纯性肛瘘是安全可行的术式。

痔;肛瘘;吻合器痔上黏膜环切术

痔是肛垫病理性肥大、下移和肛周皮下血管丛血液淤滞形成的团块，可伴有出血、脱垂等症状，是一种常见病、多发病，大多采用保守治疗为主，手术治疗主要用于伴有明显脱垂的III、IV度内痔和混合痔［1］。痔疮手术方式有很多种，近年来开展的吻合器痔上黏膜环切术［2］(procedure for prolapseand hemorrhoids，PPH)具有痛苦小，恢复快，效果佳，并发症少，得

到广泛推广。肛瘘是肛管或直肠下段与会阴部皮肤相通的肉芽肿性管道，是肛管直肠疾病中的常见病，发病率仅次于痔疮。肛瘘不能治愈，唯有手术才能达到治愈目的［3］。重度痔疮合并肛瘘的病人亦较多。我院采用吻合器痔上黏膜环切术加肛瘘切除术治疗重度混合痔合并单纯性肛瘘30例，与同期开展外剥内扎术加肛瘘切除术治疗的30例患者作对照研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 选取我科2011年1月－2013年6月收治60例均确诊为重度痔疮合并肛瘘、肛瘘均为单纯性低位肛瘘患者，随机分成2组，每组30例。观察组男16例，女14例，年龄18 ～75岁，平均年龄51岁;对照组男17例，女13例，年龄20～78岁，平均年龄53岁。所有患者均按2006年第3版中华医学会外科分会肛肠学组制定的《痔诊治标准》［4］进行诊断。

1.2 方法 术前1 d口服泻剂肠道准备，术前清洁灌肠，采用腰麻，所有患者均取俯卧折刀位。观察组:采用一次性国产痔切除吻合器(普瑞斯星常州医疗器械有限公司生产PYGC-32)，麻醉满意后充分扩肛，插入肛管扩张器，并将其固定于肛缘皮肤，再次消毒，置入肛镜缝扎器，于齿状线上2.5～4.0 cm做荷包缝合一圈(3－0华丽康线)，缝线全部潜行黏膜下层并保持在同一水平［1］，置入订合器，收紧荷包线，女性患者注意勿夹入阴道后壁，击发订合器，保持50 s，将吻合器旋开1/3～1/2圈，退出订合器，搏动性出血U字缝合止血(3－0华丽康可吸收线)，拆除肛管扩张器。再处理肛瘘。将探针由外口置入支撑瘘管，自外口至内口切开瘘管表面皮肤、皮下组织，电刀沿瘘管周围完全切除瘘管，止血彻底，创面敞开，敷以凡士林纱布(外涂利多卡因胶浆)，同时肛门内置入凡士林纱布压迫止血。对照组:采用传统“外剥内扎术”［5］，其余处理同观察组。术后处理:术后当天禁食水，次日流质饮食，口服乳果糖，PP粉坐浴，预防性抗感染，临时给予止痛剂，排尿困难给予留置导尿。

1.3 观察指标 手术时间、术中出血量、术后疼痛时间、尿潴留、术后出血、感染、肛门坠胀及水肿、住院时间、肛瘘复发。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.0进行统计学处理。对数据作正态性与方差齐性检验，对应选择t检验、方差分析或非参数检验，比较2组均数间的差异，以χ2检验比较2组率的差异，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者手术过程均顺利，无术中大出血及麻醉意外等情况发生。观察组手术时间、术中出血量、术后疼痛时间、术后控便能力下降、肛门坠胀及水肿、住院时间均优于对照组(P＜0.05);2组患者尿潴留、感染、术后出血方面的差异无统计学意义(P＞0.05)。随访半年，观察组、对照组各有1例肛瘘复发，给予二次手术治愈。见表1、表2。

表1 2组患者围手术期相关情况比较(±s)

表1 2组患者围手术期相关情况比较(±s)

组别 手术时间(min) 术中出血量(ml) 住院时间(d) 术后疼痛时间(d) 30.6±6.1 10.2±1.6 5.3±0.8 2.4±0.5对照组 50.6±6.4 23.2±3.8 8.6±0.6 4.5±0.8 P值观察组＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 2组患者术后并发症比较(n，%)

3 讨论

痔是一种常见病、多发病，III、IV度的痔需要手术治疗。近年来，PPH在治疗重度痔疮中得到临床广泛推广，其机制是用特制的吻合器经肛门在脱垂的痔上缘环状切除直肠下端黏膜及黏膜下组织，同时完成对远近段肠壁断端的吻合，将脱垂的内痔悬吊上拉，恢复原来肛垫的正常解剖为主，由于同时切断了直肠上动脉和直肠中动脉的相关分支，使痔供血减少，而致痔核逐渐萎缩，不仅缓解症状，还可减轻粪块对黏膜的创伤性摩擦所导致的出血［6］。

肛瘘是肛门周围的肉芽肿性管道，需手术根治，根据瘘管的分类手术方式［7］多种，有瘘管切开、瘘管切除、挂线疗法等，对于重度痔伴有单纯性肛瘘的患者，传统方法是外剥内扎加肛瘘切除术，而采用PPH的同时行肛瘘切除术［8］，理论基础是两者的手术不在同一个平面，PPH的吻合口平面较高，而单纯性肛瘘瘘管位置较低，相互之间没有大的影响。但对于痔疮合并高位或复杂性肛瘘，肛瘘需要切开挂线，术后易导致吻合口感染而不易选择。所以适应证［9］要严格掌握:即III、IV环形混合痔伴有单纯性低位肛瘘患者。与对照组相比，观察组手术时间、住院时间、术中出血量、术后疼痛、术后肛门坠胀水肿及肛门控便能力下降发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，并且术后感染率未增加，差异无统计学意义(P＞0.05)。

虽然本资料手术病例数相对较少，但均取得较好的效果，在不增加手术并发症的同时，使患者避免了二次手术，减少了住院费用，缩短了病程。

［1］ 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科血组.修订《痔上粘膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范》会议纪要［J］.中华胃肠外科杂志，2005，8(4):374.

［2］ 赵晓光.PPH治疗环状痔的临床研究［J］.临床外科杂志，2013，21(3):184-185.

［3］ 吴在德，吴肇汉.外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:505.

［4］ 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科血组，中华中医药学会肛肠病专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南(2006版)［J］.中华胃肠外科杂志，2006，9(5):461-463.

［5］ 黎介寿，吴孟超.普通外科手术学［M］.北京:人民军医出版社，2008:436-437.

［6］ 徐庆生，杨 森，罗国昌.吻合器痔上黏膜环切术治疗Ⅲ～Ⅳ度内痔的临床分析［J］.局部手术学杂志，2011，20(6):691-692.

［7］ 美国结直肠外科医师协会.2011版美国肛周脓肿和肛瘘治疗指南［J］.中华胃肠外科杂志，2012，15(6):640-642.

［8］ 权隆芳.吻合器痔上黏膜环切钉合术并切除低位单纯性肛瘘的治疗体会［J］.中华胃肠外科杂志，2012，15(12):1272.

［9］ 姚礼庆，钟芸诗.痔上粘膜环形切除吻合术［M］.上海:上海科技教育出版社，2009:59-61.

Efficacy of PPH combined with fistulectomy in treatment of severe hemorrhoids complicated with anal fistula

LIU Dong-liang，SUN Gang，ZHUANG Bin-wu，et al.(Department of General Surgery，The No.82 Hospital of the PLA，Lianyungang，Jiangsu 222042，China)

Objective To explore the efficacy of the procedure for prolapse and hemorrhoids(PPH)combined with fistulectomy in treatment of severe hemorrhoids complicated with anal fistula.Methods 60 patients with severe hemorrhoids complicated with anal fistula admitted for surgical treatment were randomly divided into a PPH plus fistulectomy group(investigation group)and a milligan-morgan plus fistulectomy group(control group)，30 cases for each.The two groups were observed and compared in terms of operating time，hospitalization time，intraoperative blood loss，postoperative bleeding，urinary retention，anus belly，postoperative pain time and the ability of controlling feces，infection，postoperative recurrence，and so on.Results There were no significant differences between the 2 groups in urinary retention，infection，and postoperative recurrence (P＞0.05).The investigation group was superior to the control group in operating time，hospitalization time，intraoperative blood loss，postoperative bleeding，anus belly，postoperative pain time and the ability of controlling feces(P＜0.05).Conclusion The treatment of severe hemorrhoids complicated with simple anal fistula with PPH plus anal fistula resection is safe and feasible.

Hemorrhoid;Anal fistula;Procedure for prolapse and hemorrhoids

R657.18

A

1008-7044(2014)06-0548-02

2014-05-21)

解放军第82医院149临床部普外科，江苏连云港222042

刘冬良(1979－)，男，安徽无为县人，主治医师，大学。