巨大甲状腺瘤手术的术式选择(附66例报告)

石尧机，彭定军，姚立平，吴海峰，叶小武，肖 静，MAAZOU HALODOU，ISSAANGO

巨大甲状腺瘤手术的术式选择(附66例报告)

石尧机1，彭定军2，姚立平2，吴海峰2，叶小武2，肖 静2，MAAZOU HALODOU3，ISSAANGO3

目的 探讨巨大甲状腺瘤的临床疗效。方法 采用回顾性分析方法对2008年11月－2011年11月马拉迪医院收住的66例巨大甲状腺瘤患者临床治疗进行分析。所有患者均术后病理确诊，将其随机分为观察组35例和对照组31例，对2组患者分别施行改良术式和传统术式(+喉返神经解剖术)，比较2组患者的手术效果及并发症发生率等。结果 观察组总的效果明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 治疗巨大甲状腺瘤，改良术式的疗效及术后不适症状改善方面较传统术式组优势较为明显。

甲状腺肿瘤;外科手术;治疗结果

甲状腺瘤治疗的首选方法是手术切除，选择合适的手术方式尤为重要。非洲大多国贫民穷，就诊往往是晚期，且医院条件简陋。笔者在西非就援非期间巨大甲状腺手术治疗的两种方法做一比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年11月－2011年11月非州尼日尔马迪拉医院院行巨大甲状腺手术治疗的66例患者为研究对象，平均年龄(31.4±8.3)岁，平均病程(12.9±6.1)年。瘤体直径10.5～17.2 cm，平均直径(14.2±3.0)cm，均为术后病理确诊为甲状腺瘤的患者。依据治疗方式的不同将患者随机分为观察组和对照组，其中，观察组35例中，男10例，女25例，年龄17～68岁;对照组31例中，男11例，女20例，年龄18～71岁。所有患者均有不同程度的颈前无痛性肿块，虽吞咽上下移动，包块生长较为缓慢，部分近期生长迅速。2组患者年龄、性别、病程、临床表现、肿瘤大小、肿瘤类型及实验室检查结果等方面，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 (1)对照组:即行现在流行的术式:甲状腺患侧次全切除术+峡部切除术+喉返神经解剖术。患者取仰卧位，经口气管插管、静脉全麻，肩下垫枕头后仰，常规消毒铺无菌单，取皮肤横切口，切开皮肤及皮下组织，电凝止血，电刀分离颈阔肌皮瓣，结扎颈前浅静脉，中线切开带状肌，横断甲状腺前肌群，暴露甲状腺，分离结扎患侧甲状腺上动静脉、甲状腺下动静脉及甲状腺中静脉，分离暴露喉返神经，峡部偏健侧切断甲状腺峡部，断端结扎。沿患侧甲状腺两侧向中斜切，将患侧甲状腺连同肿块切除，保留患侧后方包膜及甲状旁腺，患侧侧甲状腺上极保留部分，止血后腺体切面相对缝合。术腔止血，生理盐水冲洗术腔，放置引流管，丝线分层缝合切口，加压包扎。结束手术。用3 d抗生素输液，肌注维生素k1或止血敏。无异常改口服抗生素5～8 d。到术后第8～9天拆线。(2)观察组:即行患侧甲状腺肿瘤切除后次全切除术+峡部切除术。患者取仰卧位，经口气管插管、静脉全麻，肩下垫枕头后仰，常规消毒铺无菌单，取皮肤横切口，切开皮肤后电刀分离，在颈阔肌筋膜下做一皮瓣向上分离至肿瘤上极，下缘皮瓣不游离或稍作游离。避开颈前静脉，难以避开就上下缝扎即可。不断颈前肌群，于肿瘤最凸出处纵向钝性分离颈前肌群至肿瘤表面，紧贴肿瘤固有膜进行分离，在肿瘤表面用纱布向推开分离，何处容易先分离何处，至底部可用食指分离，指顶起肿瘤，游离充分后直视下扣出肿瘤，边吸血边明视钳夹血管，暂不结扎。回纳颈部组织，认清解剖位置，在甲状腺内外筋膜间游离甲状腺。

尽量靠近甲状腺的上极分离，避免在距其上极较远处大块结扎上血管，而在甲状腺上极点下0.5～1.0 cm处处理甲状腺上血管的峡支和前后支。分离甲状腺上中静脉时，先将其近心端结扎后再切断。不常规结扎甲状腺下动脉的主干，尽量靠近甲状腺下极腺体包膜结扎其分支或做囊内结扎，尽可能保留完整甲状腺后方固有膜及甲状腺下动脉主干，避免损伤喉返神经和甲状旁腺。保留背侧甲状腺组织，在甲状腺包膜内切除或刮除甲状腺，使残留甲状腺能缝合在包膜内得到较好的保护。切除后缝扎出血出。然后用上下进出缝合甲状腺残面包膜，缝针不可过深而缝穿腺体后包膜以避免喉返神经损伤，保留甲状腺真被膜及部分正常的腺体组织。清洗术腔，上下缝扎包膜内甲状腺残端。并加峡部切除。需切对侧者同法切除。将残留的甲状腺外被膜和(或)部分正常的腺体组织缝合固定在气管前筋膜上。有气管软化者，用4号线将气管两前壁与两侧胸锁乳突肌缝合固定。术腔止血，生理盐水冲洗术腔，放置引流管，用可吸收线分层对位缝合颈前肌群，皮下用丝线连续缝合两头打结。不缝合皮肤。用3 d抗生素输液，肌注维生素k1或止血敏。无异常改口服抗生素到术后第8～9天拆线。

2 结果

2.1 2组手术时间、术中出血量、住院时间比较 见表1。

表1 2组手术时间、术中出血量、住院时间比较(±s)

表1 2组手术时间、术中出血量、住院时间比较(±s)

组别 数量 手术时间(ml) 术中出血量(min) 住院时间(d) ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 31 153.8±43.3 330.3±163.3 6.5±2.5对照组 40 180.2±64.7 813.7±240.6 8.5±3.5 P值观察组

从表1可见，观察组与对照组相比较，手术时间、术中出血量、住院时间均有明显优势，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 2组手术后并发症情况比较 见表2。

表2 2组手术后并发症情况(±s)

表2 2组手术后并发症情况(±s)

甲状旁组别 例数 呼吸困难甲状腺危像 腺损伤观察组喉上神经受损喉返经受损伤口感染＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 311 2 2 2 3 1对照组 40 10 2 12 12 14 11 P值

从表2可见，观察组与对照组相比较，甲状腺危像2组差异无统计学意义(P＞0.05);但呼吸困难、喉上神经受损、喉返经受损、伤口感染、甲状旁腺损伤有明显优势，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 2组术后折线及颈前不适等症状持续时间比较 见表3。

表3 2组术后拆线及颈前不适等症状持续时间(±s)

表3 2组术后拆线及颈前不适等症状持续时间(±s)

组别 数量 拆线时间(d)颈前僵硬(月)颈前麻木(月)颈前不适(月) ＜0.01 ＜0.01 31 6±9 9.5 20.1 19.2对照组 40 8±12 4.3 6.44 7.6 P值观察组

从表3可见，观察组与对照组相比较，术后拆线时间早，颈前僵硬、颈前麻木、颈前不适症状明显改善，差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.4 2组患者术后复发情况的比较 见表4。

表4 2组患者术后复发情况的比较

从表4可见，观察组与对照组相比较，术后3个月、6个月、12个月复发率均无显著性差异(P＞0.05)。

3 讨论

本文将甲状腺瘤体最大直径线大于10.5 cm，且术前取头部致下颌部上翘时有呼吸困难症状者定义为巨大甲状腺瘤［1］。巨大甲状腺瘤可使颈部大血管、气管受压移位及变窄，神经也受压移位。故手术操作难度大、风险及并发症较多。选择合适的术式是每个手术医生所面临的而必须选择的问题。现在国内多倾向于即行甲状腺患侧次全切除术+峡部切除术+喉返神经解剖术(对照组)，但实际操作中发现改良后比之更有效。

巨大甲状腺瘤一般出血较多，其周围肌层、血管粘连易出血，瘤体血管丰富，损伤也极易出血。横断颈前肌群的甲状腺术式暴露好，但存在着手术时间较长，颈前肌群损伤较大，颈前静脉回流差，肌肉出血，术后颈部瘢痕明显，水肿重等缺点［2］，且颈部疼痛及活动受限，康复慢，肌肉对合不良。因为肿瘤巨大，其表面肌层也被压迫和吸收变得较薄，顺肌纹方向分离，不断颈前肌群也可获得好的术野。颈阔肌下电刀分离，缝扎颈前静脉;不断颈前肌群;优点:不断颈前肌群与传统术式比较有以下优点:操作简化，手术时间缩短，减少了手术损伤，出血减少，术后局部静脉、淋巴回流好，术后引流量相对减少，减轻切口疼痛及伤口水肿、黏连、瘢痕、无颈部麻木不适感，愈合快，感染少，住院时间也缩短等。

因为肿瘤大使临近组织受压移位，难以辨认，甲状腺也被可能压迫被部分吸收，甲状腺包膜与周围组织也粘连较多。假如先分离甲状腺，其解剖位置既不好认，故对照组易损伤重要器官组织及出血过多，也就易使喉上神经、喉返经、甲状旁腺等受损。先切除了肿瘤后，其周围器官组织复原后容易辨认，避免损伤喉上、喉返神经及大的动静脉。再切除甲状腺相对就容易。紧贴肿瘤表面分离出血少，且肿瘤切除后瘤窝出血反而少，能止血准确，避免盲夹，有效地避免损伤神经。分离肿瘤由易到难，将瘤体活动度较好的部位分离后能有效地暴露活动度差的部位，使手术解剖在明视下安全进行，手指感觉颈总动脉及颈内静脉的位置，避免盲目用力抠出撕裂大血管，减少术中出血及损伤的发生。

喉上神经分内外2支，外支损伤致环甲肌麻痹，出现声音低钝;內支损伤致咽部感觉障碍，引起误咽、呛咳。內支与喉上动脉伴行穿甲状舌骨膜入喉，外支为运动支与甲状腺上动脉平行且十分靠近，故尽量靠近甲状腺的上极分离，避免在距其上极较远处大块结扎上血管，而在甲状腺上极点下0.5～1.0 cm处处理甲状腺上血管的峡支和前后支，比一起结扎更远离喉上神经的内外支，就减少了损伤喉上神经的风险。分离甲状腺上中下血管时，先将其近心端结扎后视需要再切断，可有效地防止切断血管因打结不稳致血管回缩造成大出血。如术中遇甲状腺上下动脉出血，用指压出血出，吸血缓松手指找到出血点后钳夹，避免盲目缝扎造成神经损伤。

喉返神经位于甲状腺悬韧带的的深面，甲状腺包膜外，与腺体相距只有(0.25±0.1)cm，位于甲状腺下极且位置也不固定［3］，变异较多。甲状旁腺一般有2对，不易辨认，确认更不易。上对位甲状腺固有膜中上部后面，紧邻喉返神经入喉处，50%下对甲状旁腺血供来源于甲状腺下动脉［1］。而且由于肿瘤巨大，出血多，解剖变异大，要解剖喉下神经不易，解剖易损伤也易牵拉、压迫喉返神经，还不如不解剖，也操作简洁化，缩短了手术时间。所以采取区域保护法，即游离、切除不过于靠后，使切缘和气管交接及气管食道沟有一定的距离，不常规结扎甲状腺下动脉的主干，而在尽量靠近甲状腺下极行囊内结扎法处理甲状腺下血管分支［4］。尽可能保留完整甲状腺后方固有膜及甲状腺下动脉主干，避免损伤喉下神经和甲状旁腺。保留背侧甲状腺组织，尽量靠近甲状腺下极行囊内结扎法处理甲状腺下血管，保留甲状腺后被膜，既减免了喉返神经的损伤，且又保护了甲状旁腺及其血供，比完全切断甲状腺下动脉而引起的缺血更有效保护甲状旁腺。用上下进出缝合甲状腺残面包膜，且缝针不可过深而缝穿腺体后包膜有利于避免喉返神经损伤。将气管固定悬吊于胸锁乳突肌，是以求达到气管外支撑，避免塌陷引起室息。故比不固定悬吊于胸锁乳突肌更有效地减少呼吸困难。

至于术后复发率，观察组与对照组相比较，术后3个月、6个月、12个月复发率均无显著性差异(P＞0.05)，这也可能是观察时间过短而未能显出差异。

总之，观察组与治疗组相比，手术时间、术中出血量、住院时间及在预防减少术后呼吸困难、喉上神经受损、喉返经受损、伤口感染、甲状旁腺损伤，术后拆线时间早，颈前僵硬、颈前麻木、颈前不适症状明显改善等方面有明显优势，值得推广应用。

［1］ 黄曙耕.单侧巨大甲状腺腺瘤外科诊治体会(附11例报告) ［J］.当代医学，2008，14(23):154.

［2］ 陈中伟，王兴有.不断颈前肌群的甲状腺切除116例报告［J］.宁夏医学杂志，1999，21(9):552-553.

［3］ 冯学宽，冯 宇，匡萃文，等.保持颈前肌群完整性的甲状腺切除术［J］.实用中西医结合临床，2010，10(6):56.

［4］ Debridge L，Reeve TS，Khadra M，et al.Total thyroidectomy:the technique of capsular dissection［J］.Aust N Z J Surg，1992，62(2): 96-99.

Choice of operation type for huge thyroid tumor surgery(66 case reports attached)

SHI Yao-ji，PENG Ding-jun，YAO Li-ping，et al.(The Aiding Africa Medical Team to Niger from P.R.China，Niger Maradi 7000 B.P 267)

Objective To investigate the clinical effect of West African huge thyroid tumor surgery under simple conditions.Methods 66 cases of patients with huge thyroid tumor were retrospectively analyzed who were admitted into Maradi Hospital from November 2008 to November 2011.All the patients were pathologically diagnosed after operation and were randomly divided into an observation group(n=35)and a control group(n=31).Patients in the two groups underwent reformed operation and conventional operation(+recurrent laryngeal nerve dissection)respectively.The surgical effect and the incidence of complication of the two groups were compared.Results The total effect of the observation group was much better than that of the control group.The difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion For the treatment of huge thyroid tumor，the reformed type of operation has remarkable advantage in therapeutic effect.It is worth to be clinically promoted.

Thyroid neoplasm;Surgical procedures，operative;Treatment outcome

R736.1

A

1008-7044(2014)06-0537-03

2014-04-25)

1.中华人民共和国援非尼日尔医疗队(尼日尔—马拉迪7000 B.P 267);2.广西壮族自治区北海市人民医院耳鼻咽喉科，536000;3.非洲尼日尔共和国马拉迪医院(尼日尔—马拉迪7000 B.P 267)

石尧机(1964－)，男，广西北海市人，副主任医师，大学。