不同方法治疗股骨粗隆的股骨长段粉碎性骨折的疗效观察

吴立功，杨世斌，汪建军

(1.太湖县人民医院骨科，安徽太湖 46400；2.安庆市立医院骨科，安徽安庆 246000)

不同方法治疗股骨粗隆的股骨长段粉碎性骨折的疗效观察

吴立功1，杨世斌1，汪建军2

(1.太湖县人民医院骨科，安徽太湖 46400；2.安庆市立医院骨科，安徽安庆 246000)

目的探讨不同治疗方法对股骨粗隆的股骨长段粉碎性骨折的疗效。方法选择股骨粗隆的股骨长段粉碎性骨折患者175例，其中DHS组83例，采用动力髋螺钉解剖锁定钢板固定，PFNA组92例，采用股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉固定。观察两组患者术后恢复、并发症情况以及Harris评分。结果PFNA组开始部分负重活动时间、全部负重时间以及骨性愈合时间均明显短于DHS组(P＜0.05)；PFNA组内固定断裂、髋内翻畸形的发生率明显低于DHS组，差异具有统计学意义(P＜0.05)；PFNA组Harris评分优良率明显高于DHS组(P＜0.05)。结论PFNA能够获得更佳的治疗效果，可缩短恢复时间，减少并发症的发生，改善髋关节功能。

股骨粗隆；粉碎性骨折；疗效

随着经济的发展，交通事故逐渐增多，股骨粗隆的股骨长段粉碎性骨折的发生率呈现出上升的趋势，该骨折类型的损伤程度较高，致残率也较高[1-2]。为了使患者能够早日下床活动，改善其术后功能，选择合适的治疗方法以取得最佳疗效是临床研究的方向。本研究比较分析动力髋螺钉解剖锁定钢(DHS)板和股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉(PFNA)治疗股骨粗隆的股骨长段粉碎性骨折的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2005年1月至2012年1月间我院收治的175例股骨粗隆的股骨长段粉碎性骨折患者，其中男性112例，女性63例；年龄28～79岁，平均(42.8±5.1)岁；交通事故伤77例，跌伤19例，坠落伤43例，压砸伤36例；左侧82例，右侧93例。粗隆间骨折按AO分型：A1型45例，A2型91例，A3型39例；粗隆下骨折按Russell-Taylor分型：Ⅰ型109例，Ⅱ型66例；合并高血压49例，糖尿病28例。根据治疗方法进行分组，DHS组83例，PFNA组92例，两组患者在性别、年龄、受伤原因、骨折分型等方面的差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法(1)加长型PFNA内固定：取平卧位，垫高术侧臀部，采用腰硬联合麻醉，C臂X线机透视下行骨折闭合复位。从股骨大粗隆上方5 cm处开始向下做4～6 cm长的纵形切口，在大粗隆顶点的前1/3处开孔，透视下插入PFNA主钉至合适位置，调整导向器与股骨颈的前倾角一致，在股骨颈内准确置入导针。对单侧皮质骨进行扩髓，然后置入长度适宜的螺旋刀头，头端位于股骨头下0.5～1 cm。根据骨折稳定情况在钉体远端置入两枚锁钉。(2)DHS内固定：取中立位，C臂X线机透视下行骨折闭合复位。大转子上方股外侧作切口，导针从大粗隆下2 cm处钻入，保持15°前倾角和130°颈干角。透视下确定主钉所需长度，拧入主钉，选择长度合适的接骨板进行钻孔并拧入螺钉。

1.2.2 术后处理所有患者静脉注射抗生素3～5 d，术后第2天指导患者在股四头肌舒缩锻炼。术后第3～7天坐起、翻身并进行膝关节屈伸训练以及髋部肌肉锻炼。PFNA组术后1～2周鼓励患者拄拐或步行器保护下开始部分负重活动，DHS组术后2～3周开始部分负重活动。两组患者在X线复查证实骨性愈合后均开始全部负重。

1.3 术后观察术后对患者进行随访观察，记录两组患者开始部分负重活动时间、全部负重时间以及骨性愈合时间，观察患者并发症发生情况。采用Harris分级标准评估髋关节功能：髋关节功能优良为得分＞90分，良好为80～89分，中等为70～79分，差为＜70分。

1.4 统计学方法全部数据均应用SPSS16.0统计分析软件进行处理，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况PFNA组92例患者手术时间70～210m in，术中出血量50～500m l。DHS组83例患者手术时间90～200m in，术中出血量100～1 000m l。个别患者的术前、术后X线片情况见图1。

图1 个别患者术前后术后X线片

2.2 术后情况对两组患者进行术后观察，发现PFNA组开始部分负重活动时间、全部负重时间以及骨性愈合时间均明显短于DHS组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组术后观察指标比较(±s)

表1 两组术后观察指标比较(±s)

组别PFNA组DHS组t值P值例数92 83部分负重时间(d) 8.1±2.2 17.7±4.9 2.415＜0.05全部负重时间(d) 81.5±8.6 109.3±10.5 2.633＜0.05骨性愈合时间(月) 3.1±0.6 3.8±0.5 3.186＜0.05

2.3 并发症情况比较两组术后并发症发生情况，PFNA组内固定断裂、髋内翻畸形的发生率明显低于DHS组，差异具有统计学意义(P＜0.05)；PFNA组肢体短缩的发生率低于DHS组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者均未出现基础疾病加重、肺部感染等并发症，见表2。

表2 两组术后并发症情况[例(%)]

2.4 Harris髋关节功能评分结果显示PFNA组评分为优、良的比例高于DHS组，评分为一般、差的比例低于DHS组，PFNA组Harris评分优良率明显高于DHS组，差异具有统计学意义(χ2=3.949，P＜0.05)，见表3。

表3 两组Harris髋关节功能评分[例(%)]

3 讨论

对于股骨粗隆的股骨长段粉碎性骨折，选择合适的治疗方法尽可能的减少组织损害，尽最大可能地恢复并维持颈干部的生理解剖角度以及股骨原有长度到骨折痊愈为止，是治疗的重要环节，也是减少肢体残疾的治疗最终目的[3]。本文主要分析股骨粗隆的股骨长段粉碎性骨折的手术治疗方法中的髓内和髓外固定系统，DHS是髓外固定系统的代表，长期应用于临床。文献报道早期的Gamma钉和股骨重建钉等髓内固定方式虽然在生物力学固定模式上得到明显提高，但是容易发生颈部螺钉切出、股骨颈内距塌陷，还会由于主钉过短出现固定不牢靠以及远端股骨干骨折等并发症[4]。

3.1 手术方式选择DHS对于大多数股骨粗隆间骨折均适合，能够保持良好的颈干角，具有静力加压与动力加压双重功能。文献报道DHS治疗稳定性股骨粗隆间骨折疗效确切，但是由于粉碎性骨折的股骨颈后内侧皮质缺损，无法通过股骨矩传导压应力，钢板疲劳断裂、螺钉切割股骨头、骨折畸形愈合或不愈合等并发症的发生率可达6%～19%[5]。PFNA系统是近年来较多应用于临床的髓内固定系统。PFNA是以股骨近端髓内钉为基础进行改良而来，采用的螺旋刀片具有抗螺旋和加压的作用。刀片的旋转通过螺旋刀片与主钉之间的特殊设计得到限制，因此抗旋转作用强。螺旋刀片置入时可填压周围骨质，其尖端的接触面积宽大可与骨质形成牢固的锚合力，从而牢固的固定股骨头颈。PFNA对骨折块的解剖复位要求不高，能够满足生物学固定要求，保护骨折端生物环境，适用范围广，可应用于各种类型的股骨转子间骨折。

3.2 不同手术方式的疗效黄标等[6]对比PFNA和DHS治疗老龄股骨粗隆间粉碎性骨折的疗效，发现骨折愈合情况、髋关节功能Harris评分方面，PFNA均明显优于DHS治疗。Wiltfong等[7]研究发现DHS有一定的概率发生头钉自滑槽滑出、侧板拔出、头钉断裂，DHS内固定手术造成的手术创面大，需要剥离较多的周围组织，破坏血运，导致骨折愈合时间较长。本研究观察两组患者术后恢复情况发现PFNA组开始部分负重活动时间、全部负重时间以及骨性愈合时间均明显低于DHS组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。何军雷等[8]认为老年患者通常骨质疏松情况较为严重，采用DHS固定容易出现切割，引发髋部畸形，使髋关节活动受到影响。本研究在术后并发症方面，PFNA组内固定断裂、髋内翻畸形的发生率明显低于DHS组(P＜0.05)。可见加长型PFNA在股骨颈内抗拉、抗压及防旋能力强，具有手术创伤小、术后恢复快以及并发症少等优点。郭剑等[9]采用加长型PFNA内固定治疗27例股骨粗隆的股骨长段粉碎性骨折，肢体功能恢复良好，Harris系统评定为优23例，良4例。赵国庆等[10]采用PFNA治疗15例股骨粗隆下粉碎性不稳定骨折，Merled Aubigne评分系统评定为优11例，良4例。本研究采用Harris髋关节功能评分得到的结果显示PFNA组评分为优、良的比例高于DHS组，而评分为一般、差的比例低于DHS组，其中PFNA组Harris评分优良率明显高于DHS组(P＜0.05)，可见PFNA患者的功能恢复效果更佳。

综上所述，PFNA能够获得更佳的治疗效果，可缩短恢复时间，减少并发症的发生，改善髋关节功能。

[1]潘富文,杜秀藩,张国如,等.PFNA治疗老年人股骨粗隆间骨折36例疗效观察[J].海南医学,2012,23(24):58-59.

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[3]程刚,刘耀明,贺云飞,等.LCP、DHS和PFNA治疗股骨粗隆间骨折临床研究[J].海南医学,2012,23(3):44-47.

[4]杨孙强.高龄股骨粗隆间粉碎性骨折加长柄人工关节置换术的临床观察[J].骨科,2012,3(4):207-208.

[5]唐长友,向忠,沈翔,等.股骨头置换与DHS内固定术治疗老年人股骨粗隆间粉碎性骨折的前瞻性对比研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24(9):778-780.

[6]黄标,徐礼旭,任晋可.PFNA与DHS治疗老龄股骨粗隆间粉碎性骨折的对比分析[J].岭南现代临床外科,2012,12(4):371-372.

[7]Wiltfong RE,Taylor BC,Steensen RN.Lower extremity bypass graftocclusion after intramedullary fixation of intertrochanteric hip fracture on a fracture table[J].Orthopedics,2011,34(5):395.

[8]何军雷,莫南文,李勤勇,等.人工股骨头置换治疗老年粉碎性股骨粗隆间骨折36例[J].海南医学,2011,22(11):87-88.

[9]郭剑,张斌,李永欢,等.加长型PFNA内固定治疗涉及股骨粗隆的股骨长段粉碎性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27 (8):732-733.

[10]赵国庆,刘毅.股骨近端髓内钉-螺旋刀片(PFNA)治疗股骨粗隆下粉碎性不稳定骨折[J].新疆医学,2010,40(1):64-68.

R683.42

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1003—6350（2014）04—0565—03

2013-07-17)

吴立功。E-mail：wuligongoo@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.04.0218