局部麻醉用于乳房巨大肿块切除术一例
2014-06-23叶庆明陶霖玉罗怡君
叶庆明陶霖玉罗怡君
1.广东医学院附属南山医院麻醉科,广东 深圳 518000
2.广东医学院附属南山医院甲乳科,广东 深圳 518000
局部麻醉用于乳房巨大肿块切除术一例
叶庆明1陶霖玉2罗怡君1
1.广东医学院附属南山医院麻醉科,广东 深圳 518000
2.广东医学院附属南山医院甲乳科,广东 深圳 518000
患者女,63岁,因“发现右乳腺肿块2年,增大6个月”收入院。体查见右乳隆起,扪及13×12cm大小包块,表面结节样改变,无压痛,边缘尚清,与周围皮肤无明显粘连,可活动,于外下象限扪及小卫星灶。B超示“右乳不匀质肿物,双乳小叶轻度增生”。既往有十年“高血压”病史,血压控制平稳;十年前曾患“脑出血”,具体不详,留下“脑出血”的后遗症,并存左侧偏瘫,不能生活自理。左鼻唇沟变浅,左口角留涎,张口、伸舌偏右,左上肢肌力1级,左下肢肌力3级,左下肢肌张力亢进,右侧肢体肌力、肌张力正常。左巴氏征(+),左踝阵挛(+),脑膜刺激征(-)。偶而因液体返流气道而呛咳。心脏彩超示“左室舒张轻度减低,轻度三尖瓣关闭不全及轻度升主动脉扩张,射血分数55%”。因患者不能配合,未做肺功能检查。
经由麻醉科与甲乳科的术前会诊、讨论,决定在局部麻醉为主、静脉镇痛为辅的麻醉下行右乳切除术。术前常规禁食8小时,术前30分肌注阿托品0.5mg。入手术室后持续监测无创血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)及脉搏血氧饱和度(SpO2),持续鼻导管吸氧。患者平卧,右上肢外展,患肩垫高。静注咪唑安定1mg后持续静脉泵入瑞芬太尼(速度始于6ug/kg·h),维持Ramssay镇静评分3′~4′,即嗜睡或睡眠、呼之能睁眼的状态。患者保留自主呼吸,于镇痛、镇静下行局麻术。局麻药配方:2%利多卡因20ml+1%罗哌卡因10ml+肾上腺素0.5mg+生理盐水稀释至总量为120ml的混合液。沿梭行切口线注射局麻药,并于右乳肿块底部充分注射局麻药(见图1)。取右胸横行梭状切口约25cm长,切下乳房17×16×6cm(见图2-3),手术时间70分钟。术中镇痛、镇静满意,曾先后出现高血压(195/110mmHg)及SpO2降至83%,分别予以静注硝酸甘油0.2mg及面罩加压吸氧、暂停瑞芬太尼泵注处理,高血压与低氧血症均纠正,瑞芬太尼剂量调整至约4μg/kg·h,往后生命体征平稳。手术结束前3分钟停用瑞芬太尼,术毕患者即刻清醒。术后病理报告:混合型黏液癌,黏液癌约70%,浸润性筛状癌约30%,外上象限淋巴结未见癌转移。
图1 行局麻
图2 术中已切除右乳
图3 切除的右乳
1 讨 论
国内外极少文献报道局部麻醉法乳房切除术。当患者高龄,并存不宜全麻的严重疾病时,可选用局部麻醉[1-2];门诊的乳房切除术亦可采用局部麻醉[3]。局部麻醉一般用于较小的乳房肿块切除术,具有简易、经济和患者恢复快的优点。局部麻醉用于脑出血后遗症患者的乳房切除术,目前尚未见文献报道。
本文患者右乳肿块巨大,这类乳房切除术大都在全麻下施行。然而患者左侧肢体严重偏瘫,全麻气管插管抑制肺功能,极可能出现术后呼吸困难、甚至引起呼吸衰竭。右乳肿物大,局麻下手术实属不易,难以保证麻醉效果。局部麻醉与静脉镇痛相结合,可加强麻醉、镇痛效果。局麻药用量大,应防止局麻药中毒。利多卡因起效快,罗哌卡因时效长,两者混合优势互补;因各自的血药峰浓度时间不同,不会因两药剂量叠加而中毒;含肾上腺素可延缓局麻药吸收,降低血中局麻药浓度,延长了麻醉作用时间,降低了局麻药中毒反应的可能。瑞芬太尼属强效阿片类镇痛药,与咪唑安定合用以协同镇静作用;瑞芬太尼的时量相关半衰期仅3~5分钟,停止瑞芬太尼泵注后患者迅速苏醒。
患者有十年“高血压”病史,血压易波动,应维护血流动力学稳定,血压过低可引起器官灌注不足,导致缺血、缺氧,尤其是大脑;血压过高则可引起心衰、脑出血。由于患者左侧肢体偏瘫,呼吸肌力量弱,静脉麻醉易引起呼吸抑制,导致二氧化碳蓄积、缺氧,需加强呼吸管理。术中出现高血压可能与二氧化碳蓄积,以及局麻药含肾上腺素有关。咪唑安定1mg属极小剂量,可忽略其对呼吸的影响,术中SpO2下降与患者对瑞芬太尼敏感有关,暂停瑞芬太尼泵注,并面罩加压吸氧后缺氧纠正。瑞芬太尼静脉泵注速度调为约4ug/kg·h后呼吸、循环的生命体征维持稳定。
总之,局部麻醉用于乳房巨大肿块时应以局部麻醉为主、静脉镇痛为辅,尽量维持偏瘫患者呼吸、循环功能的稳定。该手术、麻醉的成功,为今后类似患者提供了有益的参考。
1. Joseph AY, Bloch R, Yee S. Simple anesthesia for simple mastectomies[J].Breast Cancer Res Treat,2003 Jan;77(2):189-191.
2. Carlson GW. Total mastectomy under local anesthesia: the tumescent technique[J].Breast J, 2005 Mar-Apr;11(2):100-102.
3. Takahashi K, Saito M, Makita M, et al. Day surgery for breast cancer[J].Niho Geka Gakkai Zasshi,2000 Oct;101(10):713-716.
R655.8
D
10.3969/j.issn.1009-3257.2014.03.16
2014-04-13
短篇报告
Case Report
叶庆明,男,43岁,麻醉学主任医师,以老年病人麻醉、小儿麻醉、联合麻醉等为研究方向。
叶庆明