经食管超声心动图观测宫腔镜术中心腔内气体栓子*

段律芳李瑞珍刘 俐

1.北京大学深圳医院妇产科，广东 深圳 518036

2.北京大学深圳医院超声科，广东 深圳 518036

3.深圳女性重大疾病早期诊断技术重点实验室，广东 深圳 518036

经食管超声心动图观测宫腔镜术中心腔内气体栓子*

段律芳1,3李瑞珍1,3刘 俐2

1.北京大学深圳医院妇产科，广东 深圳 518036

2.北京大学深圳医院超声科，广东 深圳 518036

3.深圳女性重大疾病早期诊断技术重点实验室，广东 深圳 518036

目的 采用经食管超声心动图(TEE)观察宫腔镜术中心腔内气栓的发生率、发生的时间和程度及其对呼吸循环的影响。方法 选择78例ASA Ⅰ～II级在静脉全麻下行宫腔镜手术治疗患者，术中用TEE观察手术开始至手术结束心腔内气栓的发生率和程度；同时持续监测EGG、MAP、HR和SpO2，观察循环呼吸系统的变化。结果 38例患者的右心房均观察到了气体栓子影像，发生率为48.7%，平均发生时间距膨宫介质灌注后12.33±7.78min，其中有5例是1级气泡，7例2级气泡，16例是3级气泡，10例是4级气泡。宫腔镜术中气栓级别与液体负差值、是否使用电刀有关(P＜0.05)。气栓发生时大部分患者无症状或症状不明显，心电监护多显示患者出现一过性心率增快和SpO2下降，面罩加压给氧后能快速改善。结论 TEE观察宫腔镜术中存在心腔内气体栓子并非罕见，应引起高度重视。

宫腔镜手术；气体栓塞；经食管超声心动图

静脉空气栓塞(空气栓塞,venous air embolism,VEA)或静脉气体栓塞(venous gas embolism,VGA)是手术中严重、罕见但致命的并发症，在神经外科、泌尿外科及剖宫产中均有发生。Adcock[1]等研究发现剖宫产术中无症状的气体栓塞多达52%。随着宫腔镜手术的普遍广泛应用，宫腔镜手术引起的静脉气体栓塞已见诸文献报道，但多见于个案报告，无前瞻性大样本研究，由于有些气体栓塞无症状、未诊断或为报道，其确切发生率尚难估计。本研究采用经食管超声心动图观察宫腔镜手术中心腔内气体栓塞发生率、发生的时段和程度及其发生气体栓塞相关因素的分析，同时行心电监测，观察循环呼吸系统的变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经北京大学深圳医院伦理委员会批准并获得患者及家属知情同意后对78例择期行宫腔镜治疗手术的病人进行研究。患者年龄20～41岁，ASAⅠ～II级，术前心肺功能无明显异常，无先天性心脏病、胃食管疾病及深静脉血栓等病史。TEE观察术中有无发生气体栓塞及发生的时间和程度。

1.2 麻醉方法 全部病人在手术前禁食8个小时，患者术前均未用药，入手术室后患者取头高截石位，建立上肢静脉通道，用1700型Spacelabs监测仪(美国，Spacelabs公司)监测Ⅱ导联心电图、无创血压、SpO2，鼻导管吸氧3L/min。予利多卡因胶浆口服，起口咽部局麻作用。麻醉方式采用非气管插管全身麻醉，静脉泵入1%异丙酚诱导及维持。

1.3 监测 采用多功能监测仪监测EGG、MAP、HR和SpO2，待患者入睡后，经口将多平面TEE探头(惠普2500CF彩色超声心动图仪)插入食管，调整探头的位置与合适的扫描角度，显示食道中段心脏四腔切面，重点观察右心房。手术开始，采用0.9%氯化钠为膨宫液，膨宫压力80～120mmHg，灌注量200～300ml/min。电切功率50～80w，电凝功率60～80w。

1.4 观察指标 于手术开始至结束监测并录制超声心动图影像，记录发现气栓时间，评估循环内气体量。气栓程度根据超声显示右心房气泡情况分为五级：0级：无气泡；1级：非连续的单个气泡；2级：非连续的成群的气泡；3级：连续的成群气泡，不超过右心房面积1/2；4级：连续的成群气泡且超过右心房面积1/2。分别记录术中HR、SpO2、MAP的变化。记录患者术中灌注压、灌注液的液体负差值(液体负差值=灌流量总量-回收量)、手术时间、单/双极、宫腔微型剪/刮匙使用情况。

2 结 果

2.1 气栓发生情况 所有患者术中TEE监测均未发现卵圆孔未闭。78例宫腔镜手术患者中有38例发生空气栓塞，发生率为48.7%(38/78)。38例空气栓塞者平均年龄(30.78±6.70)岁，12例行宫腔粘连松解术，15例行子宫肌瘤或息肉切除术，11例行子宫纵隔切除术，平均手术时间为(29.76±8.63)min，在手术期间TEE显示心腔内均见气体栓子出现，平均发生时间距膨宫介质灌注后(12.33±7.78)min，其中有5例是1级气泡，7例2级气泡，16例是3级气泡，10例是4级气泡。

表1 患者术中发生不同级别气体栓塞的相关因素分析

2.2 不同气栓级别的影响因素 38例患者在宫腔镜治疗手术中TEE均显示心腔内有气体栓子，但气栓级别不同，分析不同级别气栓的影响因素，见表1。灌注液的液体负差值与空气栓塞级别呈正相关(r=0.493，P=0.002)，空气栓塞分级1～2级与3～4级者液体负差值比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。空气栓塞级别与术中是否使用电刀有关(P＜0.05)，与年龄、体重指数、灌注压、手术时间无明显相关(P＞0.05)。

2.3 不良反应 38例空气栓塞患者中有5例(13.1%)出现心率增快，最快达120次/分，ECG显示为窦性心动过速，ST段压低，经药物治疗缓解。所有患者收缩压无低于基础值30%，未使用升压药物。15例(39.5%)患者伴有一过性SpO2下降，在93%～94%之间，持续时间数2～5分钟，立即左侧卧位，面罩加压给氧后改善。

3 讨 论

宫腔镜诊疗中常见并发症有子宫穿孔、出血、水中毒和循环系统气体栓塞。以往报道大多认为气栓是罕见的、严重的，甚至是致命的并发症[2，3]。由于许多气栓发生时无监测，临床对气栓的了解往往通过个案报道[4]。宫腔镜诊疗中气栓并发症的不确定性还源于对该并发症的即时诊断依据，曾有人通过心内抽出气体证实为室内空气确诊[5]，有人通过心前区多普勒发现异常音调诊断[6]，这些方法显然不方便和过于滞后，而且对右心房等处早期气栓无法确诊。因此，既往对气栓发生率和死亡率的估计很不精确，对宫腔镜诊疗中气栓并发症尚缺乏大样本前瞻性研究。经食管超声心动图(TEE)是检查心脏内小于0.5ml气体(无生理改变)的最敏感技术，对气体栓塞具有确诊价值。本文采用TEE在宫腔镜手术中对患者心腔内栓子进行实时监测，发现病变早，诊断确切，资料可保留，国内文献尚未见类似报道。

本文对78例宫腔镜手术患者术中持续TEE监测，发现空气栓塞发生率达48.7%，以3～4级气体栓子多见，占68.4%(26/38)，这与国外的报道基本一致，在David Leibowitz[7]等研究中，经胸廓超声心动图显示23例宫腔镜手术病人右心房都存在气体栓子，其中85%为连续性的气体栓子。

手术中静脉气体栓塞的发生必须具备以下三个条件：(1)有静脉血管壁的开放；(2)开放的静脉血管壁附近有气体(入水管中的空气和宫腔镜电切时组织气化所产生的气泡)存在；(3)气体主动或被动地进入血管。本研究显示宫腔镜术中使用电刀，其发生气体栓子的级别更高。这主要是因为在宫腔镜电切电凝操作时组织燃烧形成气体，而静脉破裂为气栓的发生提供了必要的途径，特别是宫腔镜手术中采取头低臀高位，心脏水平低于子宫水平，如果子宫肌壁静脉破裂，血窦开放与外界相通，气体易于进入非萎陷的静脉和静脉窦，同时由于膨宫液在术中持续加压冲洗而形成一定程度的正压最终导致气体栓子的发生。本研究还显示气体栓塞级别与液体负差值呈正相关。这是因为宫腔镜电切手术时,膨宫液在电极通电瞬间可被加热至100℃,此时液体蒸发产生气泡,这些气泡在较高的膨宫压力下可经开放的小血管进人血液循环。Dyrbye BA等[8]研究报道在子宫肌瘤电切术中液体负差值为1000～2500ml时，可发现33%～43%的患者出现空气栓塞的病理、生理学变化。Groenman等[9]报道，在使用单极电切宫腔镜器械时，液体负差值＞1000ml时，空气栓塞分级大多为4级。徐运巧等[10]认为，液体负差值越大、术中出血量越多，空气进人机体的量越多。

临床TEE研究显示5～10%的成年人存在有血流通过的卵圆孔未闭(Flow-patent foramenovale)[11]。这种解剖上的缺陷可能是导致反常栓塞的主要病理基础。卵圆孔未闭时，即使很少量的栓子，也可能因阻塞冠状动脉和脑动脉(反常栓塞)，引起严重后果，甚至死亡。Guillard E[12]2010年报道一例在宫腔镜下行子宫肌瘤切除术患者，出现了全身性气体栓塞(经彩超证实左右心腔及多处气栓)，并最终导致颅内出血。在本研究中，所有患者均无卵圆孔未闭。

在宫腔镜手术中患者发生空气栓塞的几率并不低，但严重呼吸循环障碍和死亡的发生率并不高，本研究中无一例发生严重呼吸循环障碍和死亡，主要原因为：(1)术前已把怀疑有深静脉血栓的患者排除在外。(2)超声上显示的栓子大部分可能是空气，而在左右心腔间无异常通道的情况下，空气的致死容量为200～300ml[13]。参与本研究的患者都无左右心室间异常通道，小量空气或慢速进入的空气可以被肺毛细血管过滤进入肺泡内而不产生任何病理生理改变和临床变化，也不会造成严重后果。(3)严格手术操作，尽量避免外界空气进入宫腔，当TEE监测到心腔内有较多气泡时，立即或尽快结束手术，面罩加压吸氧，阻止气栓继续扩展可能。

通过本研究发现：宫腔镜术中发生气体栓塞并非罕见。虽然研究中大部分患者都能耐受血流动力学的改变，但入选的均为术前心肺功能良好、未存在卵圆孔未闭的患者。如果术前存在心肺功能不全、肺动脉高压、卵圆孔未闭等高危因素的患者，可能少量的气体栓子就能引起呼吸循环系统致命性的改变，这或许也是为什么宫腔镜术中时有低氧血症甚至心跳骤停病例的报道。宫腔镜术中应提高警惕，加强监测，对于高危患者建议术中行TEE监测以及必要的防治措施。

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Embolism Detected by Trans-esophageal Echocardiography During Hysteroscopy Procedures＊

DUAN Lv-fang1，3， LI Rui-zhen1，3， LIU Li1，2． 1 Obstetrics and Gynecology Department，Peking University Shenzhen Hospital； 2 Ultrasound department， Peking University Shenzhen Hospital， Shenzhen， 518036； 3 Shenzhen Key Laboratory of Gynecological Diagnostic Technology Research；Shenzhen， 518036．

Objective To observe the incidence and level of gas embolism in patients underwent hysteroscopy procedures by trans-esophageal echocardiography(TEE)，as well as the changes in haemodynamic andrespiratory variables．Methods Seventy-eight ASA-I or ASA-II patients underwent hysteroscopy procedures with general anesthesia were

intra—operative TEE monitoring．The severity and incidence of the gas embolism in the right atrium， EGG， SpO2， MAP， HR were observed and recorded．Results Gas embolism in the right atrium appeared in thirty-eight women(38 of 40) at (12．33±7．78) minutes after beginning of hysteroscopy procedures．Five patients were observed first grade of gas embolism， seven were observed second grade， sixteen were observed third grade， ten were observed fourth grade． The degree of gas embolism is relevant to intravasation of distension fluid and whether use monopolar or bipolar diathermia(P＜0．05)． When gas embolism occurred the majority of patients were asymptomatic or not obvious symptoms， ECG displayed more patients had a transient decrease in heart rate and SpO2，after pressurized oxygen mask patients can quickly be improved．Conclusions Gas embolism was not rare during therapeutic hysteroscopy，which was deserved to pay more attention．

Hysteroscopy； Gas Embolism； Transesophageal Echocardiography

R540.45

A

2012年深圳市科技计划项目课题，项目编号：201203012

10.3969/j.issn.1009-3257.2014.03.02

2014-05-25

临床论著

Original Research

段律芳，女，妇产科，主治医师，主要研究方向：妇科

段律芳