医疗保障制度：比较中的路径探索<br/>——以中国和俄罗斯为例

医疗保障制度：比较中的路径探索
——以中国和俄罗斯为例

2014-06-21汪金峰张克泽

江汉学术 2014年3期

汪金峰,申凯,张克泽

(西华师范大学, 四川南充 637009)

2013年10月8日，俄罗斯卫生部长在一个医疗媒体论坛上宣布：“将保证俄罗斯公民在俄罗斯联邦内能够永远免费享受医疗服务，而且保证医疗服务项目每年都会增加。”[1]消息一出，引起了中国民众对俄罗斯免费医疗的极大兴趣。俄罗斯的免费医疗与当下中国民众所面临的“看病难，看病贵”形成了鲜明的对比，正因为有这种鲜明的反差，才引起国民对这种免费医疗的向往。只有在健全的医疗保障制度下，每个国民才能够平等地享受医疗保障的权利。医疗保障制度关系着每一个国民的健康福祉，完善的医疗保障体系有利于促进整个社会的和谐，实现社会的稳定。

一、我国医疗保障制度中遭遇的难题

中国的医疗保障制度经过不断调整变化，在不同发展时期发挥了不同的作用，对民众的健康有了一定的保障，但是在实际生活中，现行的医疗保障制度还有诸多不足之处。我们可以用通俗的一句话：“看病难，看病贵”来高度概括，其面临的主要问题有：

1.医疗保障制度体系断裂导致无法对处于社会流动中的各个个体进行有效统筹和管理。由于我国现行医疗保障制度的三大基本医疗保险(即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险)之间在医疗费用报销和统筹层次之间存在着差别且出现断裂，造成居民在一定程度上面临看病难的问题。首先，在医疗费用的支付上，三者之间有很大差异，城镇职工医疗保险的支付比是85%，城镇居民医疗保险的支付比是60%，新型农村合作医疗的支付比是50%。[2]在现行的医疗保障制度中，由于支付方式都是采取先个人垫付，然后审核报销制，在实际生活中，这使得后两类人群中部分人根本无力垫付前期的医疗费用。在2006 年 3 月和 2007 年 7—8月，学者高和荣分别在福建厦门、湖北荆州、福建龙岩以及江苏昆山等地进行了大量的实地调查后发现：在新型农村合作医疗实施以来“能够获得住院费用补偿尤其得到较多补偿费用的往往是一些经济条件比较好的农户，而真正困难的农民很难得到住院费用补偿，这不是由于补偿制度不公开，而是相当多的贫困农民根本没有办法垫付住院费用，他们只有在不得已的情况下才去接受不能获得补偿、但是花费较少的门诊治疗”[3]。其次，三种基本医疗保险制度的统筹层次过低，城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的统筹层次是市级统筹，新型农村合作医疗是县级统筹，统筹层次过低且管理的不集中，使得医疗服务机构的配置不均衡，这造成了医疗保障不能更好地满足居民的医疗需求。

2.医疗资源配置不均衡。医疗资源配置不均衡主要体现在医疗设备、基础设施及医务人员的分布不平衡。由于我国地域之间的经济发展差距很大，造成了医疗资源配置不均衡。在经济发展较好的地区，特别是东南沿海及省会城市，医疗服务机构资源比较丰富，基础设施比较完善，设备先进，能够满足不同人群的医疗服务需要。在城乡里，医疗基础设施虽然比不上经济发达地区，但医疗基础设施多半也出现在经济集中的城镇，而在广大的农村地区基础设施则不够完善。农村地区有着大量的人口，这使得广大农村地区的农民无法便捷地享受医疗服务。在医务人员的技术水平上，落后地区的医护人员水平比较低。从医护人员的主观选择上看，经济发达的城市发展前景、发展机会以及为了孩子的教育等一系列因素，导致一些水平比较高的医护人员主要集中在经济发达的地区，而经济落后地区则无法吸引高水平医护人员。此外还有自然环境等因素，也在一定程度上影响了高水平医护工作者的分布。

3.医疗市场失衡，加重了个人的医疗费用负担。中国医疗保障制度市场化发展划分为两个阶段：第一个阶段是1984至1997年以效益为导向的医疗体制市场化改革。在这个阶段，政府财政逐渐从供给方退出，将承包责任制引入医院，形成科室承包责任制，在机制上确立了医疗机构面向市场、完全接受市场逻辑的医疗改革，这一改革的后果就是造成医疗费用上涨。第二个阶段是1997年至今的医疗保障制度的改革，财政支出逐渐从医疗领域需求方退出，医疗市场失衡与利益集团化加剧，个人和企业承担更多医疗支出，加重了个人的医疗费用负担。在这两个阶段的改革中，重视的都是医疗机构的市场化运作和政府在医疗机构中的投入减少，这就使得医疗机构失去了其公益性，演变成追求利益最大化的商业机构。国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风接受《中国青年报》记者独家专访时说：“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。”由他担任课题组负责人的最新医改研究报告指出：“当前的一些改革思路和做法，都存在很大问题，其消极后果主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下；现在医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。”[4]药品费用不断上涨，在保障水平有限的情况下，只能导致居民的医疗成本上升，出现看病贵的社会问题。

4.医疗保障管理部门过多且分散，使得医疗保障难以有效监管。由于医疗保障涉及的部门众多，如:医院、药厂、政府管理部门等，这加大了医疗保障管理的难度，但不容忽视的事实是中国现行的医疗保障管理部门过多且分散。从对医院管理的角度来看，有卫生局、人事局和劳动局等。卫生局负责研究、指导医疗机构改革，依法审批医疗机构的设置，组织全县执业医师资格考试及注册，对医疗质量标准和服务规范执行情况进行监督等；人事局负责医院人员的录用、晋升或辞退等；劳动局负责医务劳动关系的调整工作，建立和完善劳动争议处理制度，确保用人单位劳动关系的和谐稳定等。从对药厂的管理来看，有工商局、税务局和药品监督局等。工商局管理药厂的合法经营，税务局负责征收药厂的税收，药品监督局监管药厂生产的药品符合国家标准等。这些部们管理职能有的相互交错，有的出现管理空档。所有这些表明：中国医疗保障制度管理部门过多, 其导致的结果是有利益可图的时候, 各个部门都争着要管理权，出现政出多门的局面；而没利益或有难题的时候，尤其是对医院、药品以及医疗市场监管出现问题的时候, 各个部门又相互推诿, 这不利于医疗保障制度的监管。

二、比较中俄医疗保障制度的困境分析

中国和俄罗斯的医疗保障制度都继承自苏联的医疗保障制度，但随着苏联的解体以及中国的改革开放，俄罗斯和中国都对原有的医疗保障制度进行了一系列完全不同的改革。本文主要通过对中国和俄罗斯医疗保障制度的改革背景、资金来源和制度建构进行比较，分析我国医疗制度陷入保障困境原因，探索我国医疗保障制度的发展路径。

1.医疗保障制度改革的背景比较

俄罗斯的基础医疗制度始于苏联时期的全民免费医疗制度，在苏联解体后，这种完全由政府主导、以财政预算拨款为主的医疗制度，难以继续维持下去。在叶利钦时代，采取激进的“休克疗法”来促进俄罗斯经济的市场化，这使得以国家完全承担的免费医疗体系与经济市场化出现了矛盾。苏联解体后，俄罗斯虽继承了苏联的大部分版图，但在经济方面出现了严重的衰退，政府也无力负担这种完全由政府买单的免费医疗体制，正是在这种大背景下，俄罗斯开始了对医疗保障制度的改革。俄罗斯联邦政府以1991年颁布的《俄罗斯联邦公民医疗保险法》及1994年和1996年通过的《关于建立联邦和地方强制医疗保险基金的规定》《俄联邦公民强制性医疗保险法》等法律文件为基础，开始大刀阔斧地改革现行的医疗保障体制。

中国的医疗保障制度经历了一个计划经济时代以福利为导向的免费医疗体制到市场经济时代以效益为导向的社会医疗保险阶段。高春亮将中国的医疗保障制度发展划分为三个阶段：一是1951至1984年公费医疗建立和改进阶段。在这种公费医疗制度执行约三十多年后，导致政府财政出现危机，难以承受医疗系统的开支。二是1984至1997年效率导向的医疗体制市场化改革阶段。这个阶段政府财政逐渐从供给方退出，将承包责任制引入医院，形成科室承包责任制，在机制上确立了医疗机构面向市场，完全接受市场逻辑的医疗改革。这一改革的后果就是造成医疗费用的上涨。三是1997年至今，财政支出逐渐从医疗领域需求方退出，医疗市场失衡与利益集团化加剧，个人和企业承担更多医疗支出，加重了个人的医疗费用负担。[5]

通过中国和俄罗斯的医疗改革的背景来看，推进医疗改革的原动力是经济，但俄罗斯的医疗改革较为被动。在由政府主导、以财政预算拨款为主的医疗制度不能执行时，俄罗斯被迫对医疗保障制度进行经济改革且改革不彻底也不是很成功，但有一点值得肯定的是俄罗斯的医改更加注重人文关怀。相对给俄罗斯的医疗改革，中国的医改步伐却比较缓慢，采取的方式也是逐步推进的，在改革的过程中，资金问题在某种意义上虽得到了有效的改善，但却将大部分压力转移给了患者，这在一定程度上导致了看病贵的现象。

2.制度建构比较

俄罗斯医疗体制形成了包括资金筹措，政策制定以及提供医疗服务在内的一个完整的体系，其中资金筹措由俄罗斯联邦医疗基金会负责完成，于1993年成立的强制医疗保险联邦基金会在各联邦也相继成立，基金会的成立缓解了俄罗斯医疗保障因经济衰退而造成的投入不足问题。这是一个新增的机构，因为在苏联时期，实行的是完全免费的医疗制度，资金的来源完全是依靠政府的财政预算拨款，根本不需要通过社会渠道来筹措资金。而今，随着俄罗斯经济的复苏，俄罗斯再度实现全民免费医疗，将社会福利反馈给俄罗斯居民。俄罗斯联邦卫生部和地区卫生部门，则实施国家卫生保健政策和研发卫生保健项目，医疗服务则通过诊所、医院、接生站和其他医疗设施提供。此外，为了进一步使其医疗制度得到完善，弥补现有医疗制度的不足，增加活力，俄罗斯联邦在2010年11月29日通过了《关于部分修订俄罗斯联邦强制医疗保险法》的法律，允许私人机构可以进入俄罗斯医疗保障体制。[6]

中国医疗保障制度自建立起就没有实行城乡统一的医疗保障制度，而是采取农村和城市区别对待，甚至在城镇中也分为城镇职工和城镇居民两种医疗保障制度。现行中国基本医疗保障制度的主体部分由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险组成。(见表1)

表1 我国三大主体基本医疗保险制度

资料来源：国务院文件(国发[1998]44号)：《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。国务院文件(国办发[2003]3号)：《国务院关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》。国务院文件(国发[2007]20号)：《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》。

从上述中国和俄罗斯的医疗保障制度建构来看，俄罗斯的制度建构比较简单，医保对象全民化，这方便了国家管理层对医疗保障机构的统一管理，而中国的医疗保障制度建构却比较复杂，管理部门分层过多且各有自己的管理机构。由于各部门是独立的机构，彼此之间也存在竞争的现象，这致使医疗保障制度体系出现断裂，无法对社会流动中的各个个体进行有效统筹和管理。另外，我国医保对象也是被分别对待，这从客观上加大了医疗保障管理的难度。

3.资金来源比较

俄罗斯医疗体制形成的资金筹措虽由俄罗斯联邦医疗基金会负责完成，但俄罗斯改变了前苏联时期的完全由政府拨款的全民免费医疗体制，改由政府、企业和个人共同承担的医疗保障体制，并逐步建立起医疗保险制度。根据《俄罗斯联邦公民医疗保险法》的相关规定，保险法是为了保障俄罗斯全体公民享有宪法赋予的医疗保健权利，依据该保险法，设立医疗保险的目的是为了积累资金，以保证公民在有需要时能够及时地享受医疗服务，并有充足的资金作为支撑。医疗保险分为义务保险和自愿保险两种。义务医疗保险是为了“保障俄罗斯全体公民享受由义务医疗保险资金提供的医疗和药品在数量和条件上的平等机会”[7]。而自愿保险是“以期保证公民获得义务医疗保险计划规定范围以外的补充医疗和其他服务”[7]。其中义务保险的投保人为“没有工作居民的投保人是俄罗斯联邦及其各成员共和国部长会议、莫斯科市和圣彼得堡市、州、边疆区、自治区和自治州关机管理机关、地方行政当局；有工作居民的投保人是企业、机关、团体、个体劳动者以及自由者业者”[7]。义务保险的缴纳比例为其工资的3.6%。[8]除了利用保险基金来筹措资金以外，还有另外一种主要的方式为医疗服务提供资金支持，即税收。俄罗斯联邦政府于2002年开征统一社会税，这标志着俄罗斯社会保障系统的巨大转变，也进一步完善了俄罗斯社会保障的资金筹措，这一变革也符合这一时期俄罗斯政治经济转型的需要。统一社会税属于联邦税种之一，其实质类似于通常意义上的社会保障税。除了以上这两种资金来源之外还有社会捐赠以及政府财政预算拨款，但是在目前俄罗斯的医疗保障制度中，这两种方式已不是主要资金来源了，只是作为补充形式出现。

中国医疗体制形成的资金筹措主要是来自三个方面，即国家、企业和个人。我国的医疗保障主体部分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险，每种保险的资金筹措也各不相同，如：城镇职工基本医疗保险费用的资金来源是由用人单位和个人共同负担，其中用人单位缴纳职工工资总额的6%(这一部分中的30%计入个人账户，70%计入社会统筹)，个人按基本工资的2%缴纳(这一部分全部计入个人账户)；新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制等。这种方式在一定程度上使得我国医疗保险制度缺少了统一的资金筹措管理标准，也使得医疗保障制度对于患者费用支出缺乏公平性。

通过以上对俄罗斯和中国医疗保障制度的比较，可以看出俄罗斯建立了全联邦统一的医疗保障制度，这种统一的制度可以在全联邦内进行合理有效的资源分配。但是中国的医疗保障则呈碎片化，不利于在较高的层次进行资源的配置，这样就不利于合理利用医疗资源，无法使医疗资源发挥最大效益，同时也无法提供优质的医疗服务。

三、在借鉴中探讨我国医疗保障的发展路径

1.加强制度建设, 尽快建立各阶层统筹的医疗保障制度

在我国，医疗保障制度呈现碎片化，医疗部门各自为政，彼此之间为了经济利益而激烈竞争，虽然这在一定程度上可以促进医疗服务和技术上的进步和发展，但碎片化却带来了医疗保障资源的重复建设和浪费，也不利于医疗资源合理利用，也给原本需要大量资金扶植的医疗事业雪上加霜。另一方面，由于医疗部门管理的分散性，各管理部门之间的意见不统一，容易造成政出多门，各管理部门之间相互推卸责任等，这势必会造成医疗保障管理的混乱。借鉴俄罗斯联邦统一的医疗保障制度，可以在国内建立统一的医疗保障管理制度，形成统一的管理标准，将医疗保障管理的权限明确和归总到具体的某一部门，实行问责制。建立各阶层统筹的医疗保障制度，这不仅能够充分合理地利用医疗资源，发挥医疗资源的最大效益，还能够提高医疗服务的质量。从医疗保障管理的整体来看，全国统一的医疗保障制度，有利于对医疗保障事业的发展规划，使管理的难度降低，节约管理成本。

中国医疗保障制度自建立起就没有实行统一的医疗保障制度，农村和城市区别对待，即使在城镇里也分为城镇职工和城镇居民两种医疗保障制度。这使得中国医疗保障制度的管理变得异常复杂，无论采取哪种方式的变革都会触犯一部分人的利益。但随着我国经济的发展，对医疗保障制度实施变革势在必行，将我国现行的基本医疗保障制度的主体部分(即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险)进行统筹和规划，有利于实现医疗保障制度的公平性和合理性。

2.理顺各个利益主体之间的关系, 促进医疗保障制度的持续发展

医疗保障制度涉及的利益主体众多且面广，除了有医院和患者的利益关系外，还有各医药厂商之间的利益竞争，所以我们一定要理顺各个利益主体之间的关系，确保医疗保障制度顺利实施。首先，对医院的管理而言，要切实理顺卫生主管部门和社会保障部门在医疗保障制度中的作用，将其权限进行合理的规划和统一，防止因管理的越位和缺位而使医疗保障制度出现混乱。其次，对患者而言，仿效俄罗斯的医疗保障统一管理制度，统筹我国现行的各种医疗保险乃至医疗救助，不再将我国的医疗保障对象进行过多的细分，将保障对象纳入到全民医保上来，由劳动社会保障部门统一规划和管理，实现我国的医保公平性。最后，对各医药厂商而言，药监部门要加强对各医药厂商所生产的药品、医疗器械的质量进行监督，确保其产品符合医用标准，让患者放心。与此同时，还应当对医疗市场的价格进行有效的干预, 确保患者能够买得起药，住得起院。各医药厂商作为医院的供货方，医院也可以利用市场经济的手段促进医药商间的市场竞争，降低其采购成本而最终返利于患者，让患者看得起病。总之，建立行之有效的医疗保障制度，理顺各个利益主体之间的关系，对各利益主体进行必要的引导，使我国的医疗保障真正利惠于民，是我国医疗保障制度发展的当义之举。

3.因地制宜，合理配置医疗资源

由于我国各地区的经济发展不平衡，造成了医疗配置的地域上的差异，在经济发展较好的东部地区，医疗资源比较丰富；而在经济落后的西部地区，医疗资源相对缺乏，医疗设备和技术也相对落后。因地制宜，合理地配置医疗资源，有利于促进医疗保障制度的和谐发展。为此，国家应当加强对医疗资源薄弱地区的资金和人力投入。首先，对医疗资源薄弱地区应当加强政策上的支持，鼓励当地政府加大医疗保障事业上的投入，因地制宜地兴建一批医疗保障基础设施。其次，在医疗保险制度中社保的缴纳比例和系数上向经济欠发达地区倾斜，适当提高用人单位和政府的承担比例，减轻个人的医疗费用负担，保障患者能够看得起病。再次，适当提高医疗资源欠发达地区医护人员的待遇水平，除积极引进高技术医护人才外，还要培养自己的医护人才。最后，建立高技术医护人员的交流轮岗制度，让高技术医护人员的技术优势普及到一些医疗资源欠发达地区，方便患者就近就医。

总之，我国医疗保障制度改革要适应我国经济发展的现状，因地制宜地兴建一批基础的医疗保障设施，关注民生的需求是医疗保障制度发展的根本。通过对中俄医疗保障制度进行比较分析，取长补短，探索我国医疗保障制度的发展路径，才能保障国民的身体健康，促进我国医疗保障事业的进步和发展。

参考文献：

[1] 斯克沃尔佐娃.俄公民将永久享受免费医疗[EB/OL].[2013-10-09] http://news.sina.com.cn/w/2013-10-09/070028382042.shtml.

[2] 楚廷勇.中国医疗保障制度发展研究——基于国际比较的视角 [D].大连：东北财经大学，2003.

[3] 高和荣.论中国医疗保障制度的缺陷及其治理 [J].中共福建省委党校学报，2007(10).

[4] 张洪清.“中国医疗改革失败”说明了什么？[EB/OL].[2005-08-12] http://news.xinhuanet.com/zhengfu/2005-08/12/content_3343142.htm

[5] 高春亮，毛丰付，等.激励机制、财政负担与中国医疗保障制度演变——基于建国后医疗制度相关文件的解读[J].管理世界，2009(4).

[6] 陆南泉.转型以来俄罗斯的社保制度改革[EB/OL].[2014-01-11] http://news.stnn.cc/c6/2014/01/11/1389413764087.html.

[7] 施忠道.俄罗斯联邦公民医疗保险法(上)[J].中国卫生事业管理，1993(11).

[8] 刁莉，高玉芳.过渡中的俄罗斯社会保障制度解析[J]. 经济社会体制比较，2003(4).

[9] 娄芳.俄罗斯经济改革透视——从“休克疗法”到“国家发展战略”[M].上海:上海财经大学出版社，2000.

[10] 徐海燕.俄罗斯社会保障方案中的基金制[J].俄罗斯中亚东欧市场，2009(2).