无张力疝修补术治疗腹股沟疝80例临床体会

王慧军

【摘要】 目的 总结开放式腹股沟疝无张力修补术80例的临床经验。 方法 对本科从2009年1月～2013年9月收治的采用无张力疝修补术治疗的腹肌沟疝患者的临床资料进行回顾总结分析。 结果 本组无手术死亡病例。80例患者术后随访1个月～1年， 早期并发症：阴囊血清肿1例（1.25%）， 在B超下行穿刺引流后好转。晚期并发症：复发1例（1.25%）；迟发性深部感染补片感染1例， 经抗菌消炎治疗， 效果不佳， 转上级医院治疗后好转；慢性疼痛1例， 经止痛、理疗、局部封闭好转。 结论 开放式无张力疝修补术治疗腹股沟疝缝合少， 复发率相对较低， 疗效可靠、满意。

【关键词】 腹股沟疝；无张力疝修补术；临床体会

腹外疝是腹腔器官或组织连同壁腹膜经腹壁或盆壁的薄弱点或缺陷向体表突出而成， 为外科常见病。常见的腹外疝有腹股沟疝、股疝、切口疝、脐疝等， 腹股沟斜疝是最多见的腹外疝， 占所有腹外疝的90%， 占腹股沟疝的95 %， 腹股沟疝多发生于男性， 男、女之比为15：1，且右侧多于左侧。腹外疝一般采用手术治疗。本科2009年1月～2013年9月采用无张力疝修补术治疗腹股沟斜疝80例， 取得了较好疗效。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组80例患者为2009年1月～2013年9月在本科住院腹股沟斜疝患者， 男性78例， 女性2例， 年龄18～80岁， 平均年龄63.7岁， 其中首发腹股沟斜疝70例， 嵌顿疝5例， 复发疝5例， 合并糖尿病5例， 合并高血压、冠心病10例， 前列腺增生5例， 慢性支气管炎5例， 便秘3例， 医上病例均符合中华医学会疝和腹壁外科学组分别于2001年和2003年编写和修订的《成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案》。

1. 2 治疗方法

1. 2. 1 术前准备 术前常规检查， 老年患者心、肺、肾功能和血糖检查， 伴有慢性内科疾病的老年人， 术前对其危险性加以评估， 尤其对伴呼吸和循环系统疾病者， 进行相关治疗和处理后再行手术。存在引起腹内压增高因素者， 前列腺增生、便秘、慢性咳嗽等， 术前给予积极的处理， 症状缓解和改善后手术。疝缺损巨大难复者给予头低足高位纠正后手术。

1. 2. 2 手术方法 采用无张力疝修补术（lichtenstein）， 硬膜外麻醉。自腹股沟韧带中点2 cm处起， 与腹股沟韧带平行作斜切口至耻骨结节处。切开皮肤、皮下组织， 显露腹外斜肌腱膜及外环口， 先在切口中点处作一小切口， 经过此小切口， 用剪刀紧贴腱膜， 在腱膜下作潜行分离， 这样可以避免损伤腱膜下髂腹下神经和髂腹股沟神经。然后沿腱膜纤维方向剪开腹外斜肌腱膜和外环， 用组织钳提起切口边缘， 在腱膜下分离， 外侧至腹股沟韧带， 内侧超过腹直肌外缘， 上缘超过弓状下缘3～4 cm， 下缘超过耻骨结节和耻骨面1.5 cm， 避开髂腹股沟神经， 止血钳钝性分开睾提肌， 显示精索， 沿精索前内方寻找疝囊， 疝囊呈灰白色， 小、中疝囊不用断离， 巨大疝囊横断结扎， 止血， 抽吸残留疝囊内疝囊壁分泌的液体， 钝锐游分离至疝囊颈以上腹膜外脂肪处， 分离时注意精索背侧生殖股神经生殖支， 内环口Ⅲ度缺损腹横筋膜缝合修补， 使缩小1示指尖大小。然后辨明精索与腹股沟交界， 用止血钳沿此交界处钝性分离， 用手推开精索与腹横筋膜之间的疏松组织， 将精索保持向外上张力， 切开精索与腹股沟臁之间的筋膜， 暴露腹股沟内壁， 穿通精索与外侧腹股沟韧带之间膜状结构， 套入橡皮条保持张力， 锐性分开精索与腹股沟韧带间组织， 下方超过结节上缘2 cm， 上方至内口处， 将游离疝囊返纳入内环口平低腹横筋膜， 将网片下方剪成与腹股沟内侧脚一致的圆弧形， 外侧剪成燕尾状两尾叶， 上宽下较窄， 内下侧超过耻骨结节下1 cm与腹直肌前鞘重叠1 cm左右， 外侧方超过内环3 cm， 上缘及外侧塞入腹外斜肌腱膜下， 补片充分展开不能卷曲， 紧贴腹壁， 不遗留间隙。下方缝合与耻骨结节上的腹直肌前鞘上， 下缘缝合与上腹股沟韧带上， 止于内环上方， 上缘间断缝合固定腹直肌鞘至内环口处， 缝合时避开髂腹股沟神经和髂腹下神经。缝合腹外肌腱膜， 再造外口以小指为度， 缝合皮下组织、皮肤。术后根据情况应用抗菌消炎药物3～7 d。

2 结果

本组手术无死亡病例， 术后随诊1个月～1年， 术后随率：1个月98%， 3个月90%， 主要以电话随访， 个别门诊随访。早期并发症：阴囊血清肿1例（1.25%）， 在B超下行穿刺引流术好转。晚期并发症：复发1例， 复发率1.25%；迟发性深部补片感染1例（1.25%）， 经抗菌消炎治疗不佳， 转上级医院治疗后好转；慢性疼痛1例（1.25%）， 经止痛、局部封闭、理疗后不佳转上级医院治疗后好转。

3 讨论

腹股沟疝是一种外科常见病、多发病， 我国60岁以上发病率占3%～5%， 每年近500万新发病例， 近100万的患者需手术治疗。采用传统的疝囊高位结扎加修补术治疗腹股沟疝， 术后复发率为2%～5%， 个别报道有高达10%者， 老中年复发多于青少年， 术前病程长者多于病程短者。传统修补术术后持续疼痛也一直是术后重要的并发症， 较长时间困扰着患者， 增加患者的疗程。腹股沟无张力疝修补术近几年以手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快、复发率低而逐渐被推行。

本院从2009年1月～2013年9月先后开展80例无张力疝修补术， 术中充分暴露显示髂腹股沟、髂腹下、生殖股神经， 避免钳夹、挫伤、横断、缝合神经引起术后慢性疼痛及功能障碍。游离精索时从腹股沟臁与精索间的筋膜开始分离， 此处组织疏松， 血管少， 易分离， 层次清楚， 术后也很少形成血肿。分开精索后用橡皮条保持精索张力， 避免过度牵拉精索， 损失静脉而引起的阴囊血清肿及缺血性睾丸炎。无张力疝修补术采用单纯平片修补术， 术中未分离腹膜前间隙， 避免间隙的创面出血及内脏侵蚀。平片放置充分展开无卷曲， 紧贴腹壁， 不留间隙， 减少复发几率， 固定时耻骨结节处补片缝合与腹直肌前鞘上， 而不是缝合到有丰富神经的骨膜上， 减少术后刺激骨膜而引起的慢性疼痛， 两尾叶交叉处形式内口， 不易过小， 示指尖大小， 精索从口穿出后， 固定其侧时应避开神经， 避免缝合、压迫神经形成慢性疼痛。缝合腹外肌腱膜， 再造外口以小指为度， 以防挤压髂腹股沟神经及精索， 引起术后疼痛和缺血性睾丸炎。复发1例是复发疝5例中的1例， 术中层次粘连不清楚， 放置平片遗留间隙造成复发。感染是糖尿病患者机体抵抗力下降引起感染。

巨大难复性疝由于疝囊大， 疝内物不易还纳腹腔， 疝环缺损大于2～3 cm（大于2指尖）， 疝环周围腹横筋膜薄而无张力， 或已萎缩， 腹股沟管后壁缺损， 术前先给予疝内物还纳适应， 术中内环口修补， 疝残留横断缘止血及残留疝囊内疝囊壁分泌液体清理， 减少巨大疝的复发几率和避免阴囊血清肿的形成， 内环口重建不易过小， 示指尖大小， 避免引起缺血性睾丸炎。

无张力修补术避免了传统疝高位结扎加修补术中联合肌腱缝合到腹股沟韧带上， 减少了术后张力增高而引起的疼痛， 缩短了病程， 减少合并内科病患者的医疗风险。

总之， 无张力修补疝操作简单、缝合少、复发率相对较低， 疗效可靠、满意。endprint