经阴道彩超对剖宫产子宫瘢痕部位妊娠的诊断价值

李瑞苗

经阴道彩超对剖宫产子宫瘢痕部位妊娠的诊断价值

李瑞苗

目的 分析剖宫产子宫瘢痕部位妊娠(CSP)的早期超声声像图特征, 为提高诊断准确率提供依据。方法 分析2011年2月～2013年9月住院治疗的14例CSP病例, 观察其经阴道二维及彩色多普勒超声诊断的声像图特征, 并与临床诊断结果相对照。结果14例经阴道超声检查均提示CSP, 超声检查发现瘢痕处可见妊娠物, 声像图表现分别为：9例为单纯孕囊型,5例为不均匀混合回声包块型。周边血流均丰富, 瘢痕处肌壁均菲薄。其中1例被误诊, 最终诊断为宫内妊娠, 诊断符合率92.9%。结论 经阴道彩超检查是CSP的最佳检查手段, 对于CSP的早期诊断具有重要的临床意义,对治疗方案的选择及在治疗过程动态观察方面有重要参考作用。

经阴道彩超；剖宫产；子宫峡部；瘢痕；异位妊娠

剖宫产子宫瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)现代诊断技术的提高, 尤其超声技术的提高使CSP的确诊率提高。近年来随着剖宫产率的增加, CSP的发生率绝对值上升, 由于CSP早期诊断困难较大, 声像图特征不典型时易误诊, 且临床症状凶险, 处理不当, 会使年轻患者丧失生育功能, 甚至危及生命。现在作者回顾性总结分析2011年2月～2013年9月经阴道彩超做出诊断的14例CSP超声声像图特征, 并与临床诊断结果对照, 用以提高诊断准确率, 降低误诊率。

1 资料与方法

1.1 一般资料2011年2月～2013年9月本院经阴道彩超确诊的14例CSP患者, 年龄20～43岁, 平均27岁。其中2例为2次剖宫产术后, 停经天数45～74 d；临床表现为不规则阴道少量流血11例；1例无任何症状, 停经天数为45 d。

1.2 仪器与方法 使用GE V730 和Sequoia512 彩超仪, 经阴道探头频率5～7.5 MHz, 患者取仰卧位或截石位, 经阴道彩超检查, 同时也可辅以腹部超声, 按常规扫查子宫及双附件区, 当发现妊囊位于子宫下段瘢痕部位时, 要高度警惕。必需仔细观察孕囊或包块的位置, 尤其是与子宫下段前壁瘢痕部位的关系, 测量孕囊或包块的大小、观察孕囊或包块及宫腔、宫颈形态, 重点观察瘢痕部位肌层有无变薄, 孕囊或包块周围血流分布。

2 结果

本研究中经阴道彩超提示CSP14例, 诊断符合率92.9%。1例误诊, 为较早的病例, 由于超声医师和临床医师均对本病认识不足, 将该例误诊为难免流产, 在刮宫术后因大量出血, 保守治疗失败, 为保护患者生命而行子宫全切术。本科经超声检查的其余13例患者, 均经临床证实。通过对上述病例的分析, 总结出CSP超声声像图主要特征表现有：①单纯孕囊型8例, 超声表现为孕囊位于子宫下段, 部分囊内可见胎芽或卵黄囊, 妊娠囊较大时可向膀胱侧凸出, 导致子宫下段前壁膨隆, 孕前方肌层明显变薄, 最薄处肌层厚度约1～4 mm, CDFI显示妊囊周围可见丰富的低阻血流。宫腔内可见少许液性暗区, 宫颈显示正常形态, 内外口紧闭, 附件区未见异常回声。②不均匀混合回声团块型6例, 表现为子宫下段前壁瘢痕处可见不均质的混合回声包块, 其内可见无回声、低回声、及中等回声区, 团块处子宫前壁肌层回声不连续, 肌层变薄, 包快较大时可见子宫下段局部隆起, CDFI显示团块与前壁肌层之间血流较丰富的低阻血流, 子宫内膜增厚达10～14 mm。

3 讨论

CSP临床表现不典型, 但是却具有特征性的声像图表现,早在1997年Godin等就提出权威的诊断标准：①宫腔内无妊娠依据；②宫颈管内无妊娠依据；③子宫峡部前壁见妊囊生长发育；④孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织缺陷。这些特征, 与作者在上述病例超声检查过程中的体会相吻合, 得以证实。

CSP是一种特殊类型的异位妊娠, 有报道其发生率为0.45‰［1］, 导致受精卵在前次剖宫产瘢痕位置着床的原因,目前还不清楚。各种学说中涉及较多的发病机制, 有一种学说认为, 由于剖宫产本身可损伤子宫内膜基底层, 而子宫内膜基底层腺上皮细胞的功能是修复内膜功能层, 瘢痕妊娠引起子宫内膜基底层缺损或缺陷, 当受精卵在切口处着床后,由于底蜕膜发育不良或缺损, 滋养细胞可直接植入子宫肌层,绒毛与肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。同时剖宫产导致切口处平滑肌减少, 结缔组织增加, 血管再生明显, 血液供应丰富, 一旦受精卵在此种植, 易引起血管破裂致大出血而危及生命, 因此提高对本病的认识, 早期诊断, 对正确选择治疗方法非常关键。

另有研究发现,2次或以上剖宫产患者CSP发生率为72%, 经过多次剖宫产者的子宫切口愈合处瘢痕增大, 纤维化较明显, 局部血流供应也比较差, 从而造成愈合不良, 极有可能存在极微小的缝隙, 孕卵就有机会在此着床, 绒毛就会趁机植入子宫肌层, 种植在子宫瘢痕处的妊囊, 不断生长,甚至可达浆膜层, 导致子宫破裂, 出现难以控制的大出血［2］。所以一经确诊, 必须立即采取措施让妊娠终止, 清除妊娠物,避免严重大出血的发生, 并且要尽最大努力保留患者的生育功能［3］。

对于有剖宫产患者, 超声要作为常规检查。CSP在早期通常是以停经后持续或少量无痛性阴道出血为主要临床表现, 或者表现为人工流产清宫术中突发大出血, 或术后反复阴道出血。鉴于其后果的严重性, 所以早期准确诊断相当重要, 阴道彩超可以评价子宫下段前壁瘢痕部位的恢复情况,明确孕囊位置及其与瘢痕部位关系, 如果妊囊在瘢痕部位着床, 该处肌层内会出现丰富的低阻血流。鉴别诊断应与难免流产或不全流产及宫颈部位妊娠相鉴别, 与无血流的流产胎囊比, CSP的胎囊血流丰富；宫颈妊娠主要超声变现为：宫颈膨大, 宫颈管内见妊娠囊, 妊娠囊周围无明显血流, 宫颈内口张开, 与宫腔残留物相连［4］。误诊为妊娠流产或宫颈妊娠会因延误诊断导致严重的大出血或子宫破裂。

总之, 经阴道彩超检查能够清晰显示孕囊或低回声团块的位置、与瘢痕部位的关系、子宫前壁肌层血流分布的状况,更准确测量瘢痕部位肌层厚度, 是早期明确诊断剖宫产子宫瘢痕处妊娠的最佳检查方法之一, 对于指导临床制订治疗方案有重要意义, 对保守治疗者亦可动态观察病灶的变化及治疗效果。早期发现CSP有助于避免子宫破裂和出血, 从而可以得到及时处理, 最大程度为年轻患者保留子宫。因此超声起到了相当重要的作用, 借助超声检查能够早期、准确地做出诊断, 为临床提供可靠的依据。

近几年影像诊断技术的飞速发展, 提高了CSP的诊断水平。早期诊断为治疗赢得了宝贵时间。治疗效果得到明显提高, 患者预后明显改善, 患者生育功能得到最大程度的保护。经阴道彩超在该病早期诊断中发挥了重要作用。近年CSP的发生率有明显的上升趋势, 成为剖宫产术后的远期并发症,由于CSP临床表现缺乏特异性, 对本病认识不充分时易致误诊, 值得临床医师和超声医师重视。

［1］ Seow KM, Huang LW, Lin YH, et al. Cesarean scar pregnancy:issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol,2004(23):247-253.

［2］ 戴钟英.剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠. 实用妇产科杂志,2007,23(6):339-341.

［3］ 周晓,严园.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠10例临床分析.实用妇产科杂志,2009,25(3):185-186.

［4］ 吴中瑜.实用妇产科诊断学.第3版.天津科技翻译出版公司,2004:103-131.

Clinical value of trans vaginal color doppler ultrasonic in diagnosis of cesarean scar pregnancy

LI Ruimiao.
Department of Ultrasound, Luoyang Eleventh People's Hospital, Luoyang471000, China

Objective To analyze early sonographic characteristics of cesarean uterine scar pregnancy to provide basis for improving the accuracy rate of diagnosis. Methods Analysis of February2011 to September2013,14 hospitalized cases of cesarean uterine scar pregnancy were observed by ultrasonography, diagnosis of transvaginal two dimensional and color Doppler ultrasonography, and compared with clinical diagnosis. Results 14 cases of transvaginal ultrasound examination showed CSP, ultrasound examination revealed scar visible pregnancy, ultrasonography were:9 cases of gestational sac type,5 cases of non-uniform mixed echoic mass. Peripheral blood were rich, scar muscle wall thick. Among them1 cases were misdiagnosed, the final diagnosis of intrauterine pregnancy, diagnosis coincidence rate92.9%. Conclusion Transvaginal ultrasound examination is the best method of CSP and has important clinical significance for the early diagnosis of CSP, which has an important reference role for the choice of treatment and observation in the treatment of dynamic process.

Transvaginal ultrasound; Cesarean section; Uterine isthmus; Scar; Ectopic pregnancy

471000 河南省洛阳市第十一人民医院(原洛阳市白马医院)