剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠4例

曹玉华 孔静

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠4例

曹玉华 孔静

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是孕囊着床于前次剖宫产瘢痕处的异位妊娠, 发生率虽然很低, 情况却很危急, 常因误诊为宫内早孕行人工流产术时引发致命性大出血而行子宫切除。本院自2012年1月～12月收治了4例CSP患者, 均采用保守治疗成功, 现报告如下。

1 临床资料

例132岁, 孕3产1, 剖宫产术后6年。人工流产术后半年。因停经43 d, 来本院行人工流产术。彩超：子宫下段前壁探及1.2×0.9×0.7 cm大小妊娠囊回声, 考虑瘢痕处妊娠, 建议住院治疗, 患者拒绝。将病情告知后, 给予米非司酮50 mg q.d. 口服, 共3 d, 第4天给予米索前列醇600 ug 顿服,服药后24 h内无腹痛, 仅少量阴道流血, 未见绒毛排出。次日来院要求行无痛人工流产术, 手术顺利, 术后子宫出血较多, 从超导可视屏上见子宫下段瘢痕处出血, 液性暗区迅速增大, 肌内注射缩宫素同时, 立即子宫腔下段放置一次性双腔气囊无菌导尿管, 球囊内注入无菌生理盐水25 ml, 压迫出血点止血。从可视屏幕上观察无继续出血迹象, 保留尿管将患者送病房观察。24 h后无异常, 取出双腔尿管, 患者出院。电话随访无异常。

例241岁, 孕5产1, 剖宫产术后7年。因停经41 d, 阴道流血7 d就诊。彩超：宫腔下段探及妊娠囊回声, 约1.5×1.1 cm, 其内探及胚芽长约0.3 cm, 似有原始心管搏动, 提示：早孕符合6周大小, 考虑子宫瘢痕处妊娠。血β-HCG3842.00 mIU/ml, 于2012年2月24日入院。入院当日给予米非司酮配伍米索前列醇流产, 同时肌注甲氨蝶呤50 mg,2月28日复查血β-HCG5871.00 mIU/ml, 复查彩超：宫腔下段探及妊娠囊回声约2.6×1.9×1.6 cm, 其内未探及明显胚芽及原始心管搏动, 孕囊凸向前方切口区, 其前方宫壁厚约0.4 cm。服用完流产药后无组织排出, 阴道流血不多。考虑胚胎已停止发育, 遂行无痛人工流产术, 手术顺利, 术中及术后子宫出血不多。1个月后月经来潮。

例339岁, 孕7产2, 分别于15年前及7个月前2次行剖宫产术。因停经53 d, 阴道流血14 d于2012年11月16日入院。彩超示：子宫腔下段接近切口区探及妊娠囊约1.8×0.9 cm, 其内探及胚芽长约0.4 cm, 隐约可见原始心管搏动。提示：瘢痕处妊娠。血β-HCG41112.00 mIU/ml, 入院当日给予米非司酮配伍米索前列醇流产, 同时肌注甲氨蝶呤50 mg,11月20日复查血β-HCG67513.00 mIU/ml, 复查彩超示：宫腔下段近切口处探及妊娠囊约2.3×1.9 cm, 其内探及胚芽长约0.4 cm, 未探及原始心管搏动。提示：胚胎停育。因无胚胎组织排出, 行无痛人工流产术, 手术顺利, 术中及术后子宫出血不多。4周后月经来潮。

例438岁, 孕4产2, 再次剖宫产术后7年。因停经40 d, 自行口服药物流产。服用米非司酮加米索前列醇后未见组织物排出, 阴道流血不多, 在当地医院行B超示：早孕符合6+ 周大小, 来本院要求行无痛流产术, 手术顺利, 术后子宫出血较多, 血液呈水柱状从宫颈口间歇性溢出。从流产超导可视屏幕上见子宫下段瘢痕处出血, 液性暗区迅速增大, 立即子宫腔下段放置一次性双腔气囊无菌导尿管, 球囊内注入无菌生理盐水25 ml, 压迫出血点止血。从可视屏幕上观察无继续出血迹象, 保留尿管将患者送病房观察。24 h后无异常,取出双腔尿管, 患者出院。电话随访无异常。

2 讨论

2.1 临床特点 本组4例患者年龄为32～41岁, 平均37岁,4例患者均有剖宫产史, 其中2例有2次剖宫产史。剖宫产距发病间隔时间最短7个月, 最长7年。4例患者均有停经史,2例有不规则阴道流血,2例无不规则阴道流血, 其中3例彩超诊断为瘢痕处妊娠,1例在当地医院做B超未诊断瘢痕处妊娠。2例术前应用了米非司酮加米索前列醇和甲氨蝶呤,术中术后子宫出血不多, 另外2例术前未用甲氨蝶呤, 术后出血较多, 均放置双腔气囊无菌导尿管, 球囊内注入无菌生理盐水25 ml, 压迫子宫下段才成功止血。

2.2 诊断 CSP早期诊断较为困难, 彩超检查为本病的主要检查方法。Godin等［1］提出如下诊断标准：①无宫腔妊娠证据；②无宫颈管妊娠证据；③妊娠囊生长在子宫下段前壁；④妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷。本组有3例患者早期得到超声诊断, 其中2例见胚芽及心管搏动。

2.3 治疗 本组4例患者均保守治疗成功。过去本病常在人工流产或药物流产不完全刮宫时发生难以控制的子宫出血, 不得不做子宫次全切除术。近年来对本病发生机制的认识增加, 能较早诊断本病, 保守治疗成功率极高。子宫动脉栓塞术能迅速有效的控制血管损伤所致的大量阴道出血, 对病情危重的出血患者是值得选用的应急止血手段［2］。如果流产手术中发现子宫下段瘢痕处出血, 应迅速吸净胚胎, 立即宫腔下段放置双腔气囊无菌导尿管, 球囊内注入无菌生理盐水25 ml, 压迫止血, 止血效果立竿见影, 术后24 h取出导尿管。如果人工流产术前即已确诊者, 可让患者住院, 应用杀胚药物治疗。术前先测血β-HCG浓度, 口服米非司酮配伍米索前列醇, 肝功能无异常者, 同时应用甲氨蝶呤, 第4 d复查彩超及血β-HCG, 确诊胚胎停育后, 在超导可视屏下行人工流产术, 一般出血不多。

米非司酮为抗孕激素药物, 拮抗孕酮活性使绒毛组织发生蜕变, 发生萎缩性坏死, 导致胚胎死亡。与甲氨蝶呤合用有协同作用。本组2例患者人工流产术前应用米非司酮配伍米索前列醇和甲氨蝶呤后, 均取得较好疗效, 术中术后子宫出血不多。2例患者只单纯口服米非司酮配伍米索前列醇,没有同时肌注甲氨蝶呤, 术中均出血较多, 放置双腔气囊无菌导尿管, 球囊内注入无菌生理盐水25 ml, 压迫才止血。

因此, 对有剖宫产史妇女应采取有效的避孕措施, 若再次妊娠, 宜常规行彩超检查, 是CSP最直观、准确、简便的手段。一旦早期确诊瘢痕处妊娠, 不宜立即行人工流产术,应先给予药物治疗, 米非司酮配伍米索前列醇和肌注甲氨蝶呤, 然后在超导可视屏引导下做流产术, 这不失为一种较为安全、可靠而行之有效的治疗方法。

［1］ Godin PA, Bassil S, Donnez J. An ectop ic pregnancy developing in a prevjious cesarean scar. Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

［2］ 刘欣燕,范光升,金征宇,等.子宫下段妊娠人工流产术中大出血临床分析.中华妇产科杂志,2003,38(3):162-164.

250200 山东省章丘市妇幼保健院(曹玉华)；曲阜市妇幼保健院(孔静)